Everolimo

Identificação do medicamento

everolimo Natcofarma do Brasil Ltda.

Comprimido simples 5 mg e 10 mg

BULA PACIENTE everolimo Medicamento Genérico, Lei nº 9.787, de 1999 everolimo 5mg e 10 mg.

Apresentações

everolimo comprimidos de 5 mg e 10 mg em embalagens contendo 28 comprimidos (4 blisters com 7 comprimidos cada).

VIA ORAL USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 3 ANOS (uso pediátrico para tratamento de SEGA associado ao TSC)

Composição

Cada comprimido de everolimo 5 mg e 10 mg contém respectivamente 5 mg e 10 mg de everolimo.

Excipientes: butilidroxitolueno, hipromelose, lactose, acetona, crospovidona e estearato de magnésio.

Para que este medicamento é indicado?

Seu médico pode prescrever everolimo comprimidos para o tratamento de:

• Mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo, em combinação com um inibidor da aromatase, após terapia endócrina prévia;
• Tumores neuroendócrinos avançados (NET) localizados no estômago e intestino, pulmão ou pâncreas;
• Câncer avançado do(s) rim(ns) (Carcinoma avançado de Células Renais (CCR) cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos;
• Angiomiolipoma renal (um tumor do rim) associado ao Complexo da Esclerose Tuberosa (TSC) que não requeira cirurgia imediata (em pacientes acima de 18 anos);
• Astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA, um tumor cerebral específico) associado ao Complexo da Esclerose tuberosa (TSC).

Como este medicamento funciona?

Se tiver alguma dúvida sobre como o everolimo funciona ou porque este medicamento foi prescrito para você, pergunte ao seu médico ou profissional de saúde.

O everolimo é um medicamento antitumoral que pode bloquear o crescimento de algumas células do organismo. Pode ser usado para o tratamento de alguns tipos de câncer em adultos e também alguns tipos de tumores benignos associados a um distúrbio genético chamado Esclerose Tuberosa ou Complexo de Esclerose Tuberosa (TSC) em crianças e adultos.

Tratamento de câncer de mama avançado receptor hormonal-positivo O crescimento deste tipo de câncer é estimulado por estrógenos os quais são hormônios sexuais femininos.

Inibidores da aromatase reduzem a quantidade de estrógeno e podem reduzir o crescimento de tumores de mama. Ingerir everolimo juntamente com um inibidor da aromatase também pode prevenir as células do câncer de mama de se tornarem resistentes à terapia hormonal, que pode consequentemente reduzir o crescimento de tumores de mama ao mesmo tempo em que retarda a sua recorrência.

Tratamento de tumores neuroendócrinos avançados Os tumores neuroendócrinos são tumores raros que podem ser encontrados em diferentes partes do corpo. O everolimo pode controlar o crescimento destes tumores localizados no estômago e intestino, pulmão ou pâncreas.

Tratamento do câncer avançado do rim O everolimo pode impedir o tumor de produzir novas células e pode interromper o fornecimento de sangue para o tumor. Isso pode retardar o crescimento e a disseminação do câncer renal.

Tratamento de angiomiolipoma renal associado ao TSC (em pacientes acima de 18 anos) O everolimo pode reduzir o tamanho do angiomiolipoma renal, o qual está associado ao distúrbio genético chamado Complexo da Esclerose Tuberosa (TSC). Isso pode diminuir o risco do(s) tumor(es) causar(em) hemorragias e pode auxiliar na preservação da função renal.

Tratamento de SEGA (astrocitoma subependimário de células gigantes) associado ao Complexo da Esclerose Tuberosa (TSC) O everolimo pode reduzir o tamanho de tumores cerebrais (SEGAs) causados por um distúrbio genético chamado TSC. Isto pode diminuir o risco dos tumores causarem problemas, como hidrocefalia (acúmulo excessivo de líquido no cérebro).

Quando não devo usar este medicamento?

Não tome everolimo:

• Se você for alérgico (hipersensível) ao everolimo, medicamentos relacionados ao everolimo como sirolimo (rapamicina), tensirolimo ou qualquer outro componente do everolimo.

Se isso se aplica a você, informe ao seu médico antes de tomar everolimo. Se achar que pode ser alérgico, pergunte ao seu médico.

O que devo saber antes de usar este medicamento?

Siga cuidadosamente todas as instruções do médico. É possível que estas sejam diferentes das informações contidas nesta bula.

O everolimo somente poderá ser prescrito para você por um médico com experiência na utilização de terapias antitumorais ou no tratamento de pacientes com TSC.

O everolimo pode aumentar o risco de problemas com a cicatrização de feridas. Portanto, você deve informar ao seu médico se você está prestes a ter uma cirurgia, se você teve uma cirurgia recente, ou se você ainda tem uma ferida não curada após a cirurgia.

Monitoramento durante o tratamento com everolimo Durante o tratamento, você realizará exames de sangue regularmente para monitorar a quantidade de células sanguíneas (glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas) em seu organismo para verificar se o everolimo está causando um efeito indesejado sobre essas células. Exames de sangue também serão realizados para monitorar sua função renal (níveis no sangue de creatinina, ureia ou proteína urinária) e função hepática (nível de transaminases) e os níveis de açúcar e de lipídeos no sangue, que também podem ser afetados pelo everolimo.

Se você receber everolimo para o tratamento de TSC com SEGA, exames de sangue regulares são necessários para medir a quantidade de everolimo no seu sangue, uma vez que isto ajudará seu médico a decidir quanto everolimo você precisa tomar.

Se tiver qualquer dúvida sobre o everolimo ou porque este medicamento está sendo prescrito para você, pergunte ao seu médico ou profissional de saúde.

Advertências e Precauções Se algum destes casos for aplicável a você, avise seu médico antes de tomar everolimo:

• se você tiver qualquer problema no fígado ou tiver tido anteriormente quaisquer doenças que possam tê-lo afetado. Pode ser necessário modificar sua dose de everolimo.
• se você tiver diabetes (nível elevado de açúcar no sangue).
• se você tiver quaisquer infecções. Pode ser necessário tratar a infecção antes se iniciar o tratamento com everolimo.
• se você tiver tido hepatite B anteriormente, porque ela pode ser reativada durante o tratamento com everolimo (vide “Quais os males que este medicamento pode me causar”).
• se você estiver tomando qualquer outro medicamento (vide “Interações medicamentosas”).
• se você estiver grávida, achar que pode estar grávida ou se houver uma chance de você engravidar enquanto estiver tomando everolimo (vide “Gravidez e amamentação”).
• se você estiver amamentando (vide “Gravidez e amamentação”).
• se você se programou para receber qualquer vacina.
• se você recebeu ou está prestes a receber tratamento de radiação.

Informe imediatamente o seu médico se tiver algum destes sintomas durante o tratamento com everolimo.

• Problemas nos pulmões ou de respiração: pacientes podem desenvolver problemas pulmonares ou de respiração, como pneumonite, embolismo pulmonar ou síndrome do desconforto respiratório agudo. Avise ao seu médico imediatamente se você tiver sintomas pulmonares/respiratórios recentes ou piorados, como tosse, dor no peito ou respiração ofegante, uma vez que problemas pulmonares ou respiratórios graves podem colocar a vida em risco. Seu médico pode precisar interromper ou descontinuar seu tratamento com everolimo, e acrescentar outro medicamento para ajudar com este evento adverso. Seu médico poderá ter que reiniciar o tratamento com everolimo em uma dose mais baixa.
• Infecções: everolimo pode deixá-lo mais sensível a contrair infecções (como pneumonia, infecção do trato urinário, infecção fúngica ou infecção viral, como reativação de hepatite B). Algumas infecções podem ser graves e podem colocar a vida em risco. Avise ao seu médico imediatamente se você tiver sintomas de infecções. Seu médico pode precisar interromper ou descontinuar seu tratamento com everolimo e acrescentar outro medicamento para ajudar com este evento adverso.
• Reações alérgicas: se durante o tratamento com everolimo você apresentar sintomas, tais como, inchaço das vias respiratórias ou língua e/ou dificuldade de respirar, estes podem ser sinais de uma reação alérgica grave. Neste caso, procure um médico imediatamente.
• Úlceras de boca: pacientes podem desenvolver úlceras de boca e feridas. Avise ao seu médico se você tiver dor ou desconforto na boca ou tiver feridas abertas na boca. Seu médico pode precisar interromper ou descontinuar seu tratamento com everolimo. Você pode precisar de tratamento com enxaguatórios ou géis.

Alguns enxaguatórios, géis ou outros produtos podem piorar as úlceras, portanto não use nenhum deles sem antes consultar seu médico. Seu médico poderá reiniciar o tratamento com everolimo na mesma dose ou com uma dose menor.

• Hemorragia: foram notificados casos graves de hemorragia, alguns com desfecho fatal, em pacientes tratados com everolimo em doença oncológica. Não foram notificados casos graves de hemorragia renal em TSC. Recomenda-se precaução em pacientes que estejam tomando everolimo, particularmente durante a administração concomitante com substâncias ativas conhecidas por afetarem a função das plaquetas ou que podem aumentar o risco de hemorragia bem como em pacientes com antecedentes de distúrbios hemorrágicos. Os profissionais de saúde e os pacientes devem estar atentos aos sinais e sintomas de hemorragia ao longo do período de tratamento, especialmente se houver combinação dos fatores de risco de hemorragia.
• Problemas renais: insuficiência renal foi observada em alguns pacientes recebendo everolimo. Falência renal pode ser grave e pode colocar a vida em risco. Seu médico irá monitorar sua função renal durante o tratamento com everolimo.
• Vacinas: se você precisar receber uma vacina enquanto estiver tomando everolimo, consulte seu médico antes. Para crianças com TSC, recomenda-se completar a série de vacinação da infância com vírus vivos (atenuados), antes de iniciar o tratamento de acordo com as orientações locais de tratamento.
• Complicações na cicatrização de feridas: a dificuldade na cicatrização de feridas é um efeito de classe dos derivados da rapamicina, incluindo everolimo. Desta forma, deve-se ser prudente na utilização de everolimo no período peri-operatório.
• Complicações da radioterapia: reações graves à radiação (como falta de ar, náusea, diarreia, erupções cutâneas e dor na boca, gengiva e garganta) foram observadas em alguns pacientes recebendo everolimo junto com a radioterapia ou logo após a radioterapia. Informe o seu médico se você recebeu radioterapia antes do tratamento com everolimo, ou se está planejando fazer radioterapia em um futuro próximo. Além disso, foi relatada reação de radiação no local da radioterapia prévia (por exemplo, vermelhidão da pele ou inflamação do pulmão).
• Lactose: os pacientes com problemas hereditários de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glicose-galactose não devem tomar este medicamento.

Atenção: contém lactose. Este medicamento não deve ser usado por pessoas com síndrome de má-absorção de glicose-galactose.

Interações medicamentosas Everolimo pode interagir com alguns outros medicamentos. Pode ser necessário modificar a dose de everolimo.

Informe ao seu médico, farmacêutico ou profissional de saúde antes de tomar everolimo se estiver tomando ou se tomou recentemente qualquer outro medicamento, incluindo aqueles obtidos sem receita médica. Isso inclui especialmente:

• alguns medicamentos usados para tratar infecções. Entre eles, medicamentos para tratar doenças fúngicas (antifúngicos como cetoconazol, itraconazol ou fluconazol), ou medicamentos para tratar tipos de infecções bacterianas (antibióticos como claritromicina, telitromicina ou eritromicina);
• alguns medicamentos usados para tratar tuberculose como rifampicina ou rifabutina;
• Erva de São João – produto fitoterápico usado para tratar depressão e outras condições (também conhecido como Hypericum Perforatum);
• alguns corticosteroides como dexametasona, prednisona ou prednisolona;
• medicamentos que cessam convulsões ou ataques (antiepilépticos como fenitoína, carbamazepina ou fenobarbital);
• alguns medicamentos usados para tratar a AIDS/HIV como ritonavir, amprenavir, fosamprenavir, efavirenz ou nevirapina;
• alguns medicamentos usados para tratar condições cardíacas ou pressão alta (como verapamil ou diltiazem);
• ciclosporina, um medicamento usado para prevenir a rejeição do corpo por causa de transplantes de órgãos;
• inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), medicamentos utilizados no tratamento da pressão arterial elevada ou outros problemas cardiovasculares;
• aprepitante, um medicamento usado para evitar náusea e vômito;
• midazolam, um medicamento utilizado para tratar convulsões agudas ou utilizado como um sedativo antes ou durante cirurgias ou procedimentos clínicos.

Esses medicamentos devem ser evitados durante seu tratamento com everolimo. Se estiver tomando qualquer um deles, seu médico pode prescrever um medicamento diferente para cessar as reações adversas adicionais causadas pela combinação de outros medicamentos com everolimo. Para pacientes com SEGA que estão tomando medicamentos anticonvulsivantes, uma mudança na dose do anticonvulsivante (para mais ou menos) pode requerer uma mudança na dose de everolimo.

Enquanto estiver tomando everolimo Você não deve iniciar um novo tratamento com um medicamento sem consultar primeiro o médico que lhe prescreveu o everolimo. Isso inclui medicamentos com prescrição médica, medicamentos vendidos sem prescrição médica e medicamentos fitoterápicos ou alternativos.

Tomando everolimo com alimentos e bebidas Você deve tomar everolimo todos os dias no mesmo horário regularmente, seja com ou sem alimentação.

Não tome suco de toranja (grapefruit) ou coma toranja, carambola ou laranja de Sevilha. Isso pode aumentar a quantidade de everolimo no sangue, possivelmente a um nível perigoso.

Idosos (com 65 anos ou mais) Se você tem 65 anos ou mais, você pode tomar everolimo na mesma dose de adultos mais jovens.

Crianças e Adolescentes (menores de 18 anos de idade) O everolimo não é indicado para crianças e adolescentes para:

• Tratamento do câncer de mama avançado receptor hormonal-positivo, tumores neuroendócrinos avançados ou câncer avançado do rim; ou
• Tratamento de Angiomiolipoma renal associado ao TSC.

O everolimo pode ser usado em crianças e adolescentes com função hepática normal para:

• Tratamento de Astrocitoma subependimário de células gigantes associado ao Complexo da Esclerose Tuberosa (TSC).

Gravidez e Amamentação Antes de tomar qualquer medicamento, consulte seu médico, farmacêutico ou profissional de saúde. O everolimo pode ser prejudicial ao feto ou ao lactente.

O everolimo não é recomendado durante a gravidez. Se você estiver grávida ou acha que pode estar grávida, avise ao seu médico, ele discutirá com você sobre o risco potencial de tomar everolimo durante a gravidez.

A amamentação não é recomendada durante o tratamento com everolimo e por duas semanas após a última dose de everolimo. Informe ao seu médico se estiver amamentando.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Este medicamento é contraindicado durante o aleitamento ou doação de leite, pois é excretado no leite humano e pode causar reações indesejáveis no bebê. Seu médico ou cirurgião-dentista deve apresentar alternativas para o seu tratamento ou para a alimentação do bebê.

Mulheres em idade fértil e pacientes do sexo masculino Você deve usar um método contraceptivo eficaz (como preservativo ou pílula) durante o tratamento com everolimo e durante 8 semanas após a interrupção do tratamento. Se achar que pode ficar grávida, consulte seu médico antes de continuar tomando everolimo.

O everolimo pode ter um impacto sobre a fertilidade masculina e feminina. Ausência de menstruação em mulheres que anteriormente menstruavam (amenorreia secundária) foi observada em alguns pacientes recebendo everolimo.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas Não foram estudados os efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas. Caso se sinta cansado de uma forma não habitual (a fadiga é um efeito secundário frequente), tome especial cuidado ao dirigir veículos e/ou operar máquinas.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Onde, como e por quanto tempo posso guardar esse medicamento?

Você deve armazenar este medicamento em temperatura ambiente (de 15°C a 30°C). Proteger da umidade.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Aspecto físico:

Os comprimidos de 5 mg de everolimo são ovais, de cor branca a esbranquiçada, faces planas, com a marcação “EVR” de um lado e “5” do outro lado do comprimido.

Os comprimidos de 10 mg de everolimo são ovais, de cor branca a esbranquiçada, faces planas, com a marcação “EVR” de um lado e “NAT” do outro lado do comprimido.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Como devo usar este medicamento?

Sempre tome este medicamento exatamente como orientado pelo seu médico. Fale com o seu médico se tiver dúvidas. Não exceda a dose recomendada prescrita pelo seu médico.

Quanto tomar de everolimo Seu médico informará exatamente quantos comprimidos de everolimo você deve tomar. Não altere a dosagem sem conversar com seu médico primeiro.

Se você tiver alguma reação adversa causada por everolimo, seu médico poderá reduzir sua dose de everolimo, interromper ou descontinuar seu tratamento com everolimo.

Não pare de tomar everolimo a menos que seu médico tenha recomendado.

É importante que você informe o seu médico como você está sentindo durante o seu tratamento com everolimo.

Tratamento do câncer de mama avançado receptor hormonal-positivo, tumores neuroendócrinos avançados, câncer avançado do rim, ou angiomiolipoma renal associado ao TSC A dose usual de everolimo é de 10 mg, uma vez ao dia.

Uma dose maior ou menor pode ser recomendada pelo seu médico com base nas necessidades individuais do tratamento, por exemplo, se você tiver problemas no fígado ou se você estiver tomando outros medicamentos.

Tratamento de Astrocitoma subependimário de células gigantes associado ao Complexo da Esclerose Tuberosa (TSC) Seu médico determinará a dose de everolimo que você deverá tomar dependendo do tamanho do seu corpo, quadro do seu fígado e de outros remédios que você esteja tomando. Exames de sangue são necessários durante o tratamento com everolimo para medir a quantidade de everolimo em seu sangue e para determinar a melhor dose diária para você. Siga cuidadosamente as instruções do seu médico sobre a quantidade de everolimo que você deve tomar.

O everolimo não deve ser utilizado por crianças e adolescentes (menores de 18 anos de idade) que possuem problemas no fígado.

Quando tomar everolimo Tome everolimo uma vez ao dia, todos os dias, aproximadamente no mesmo horário todos os dias. É importante tomar everolimo aproximadamente no mesmo horário todos os dias, de modo que a quantidade de everolimo se mantenha estável no sangue.

Como tomar everolimo Os comprimidos de everolimo devem ser ingeridos por via oral.

Você deve tomar everolimo todos os dias no mesmo horário, regularmente com ou sem alimentação. Engula os comprimidos inteiros com um copo de água. Não mastigue ou triture os comprimidos.

Se você está tomando everolimo para o tratamento de TSC com SEGA e está impossibilitado de engolir os comprimidos, pode misturá-los em um copo com água:

• Coloque o número de comprimidos necessários em um copo com água (contendo aproximadamente 30 mL);
• Misture suavemente o conteúdo até os comprimidos desmancharem (aproximadamente 7 minutos) e beba imediatamente;
• Enxágue o copo com a mesma quantidade de água (aproximadamente 30 mL) e beba todo o conteúdo do copo para garantir que você tome a dose completa de everolimo.

Instruções de uso de manuseio de everolimo Aconselha-se aos cuidadores a evitar contato com suspensões do everolimo comprimidos. Lave completamente as mãos, antes e após a preparação de cada suspensão.

Siga atentamente a instrução abaixo para retirada do comprimido do blister:

Para retirada do comprimido, dobre o blister nos picotes horizontal e vertical (figuras 1 e 2); levante a ponta entre as dobras no local escrito “Abra aqui” e retire a película protetora que cobre o alumínio (figura 3); pressione o alumínio para retirada do comprimido (figura 4).

Por quanto tempo tomar everolimo Você deve continuar tomando everolimo pelo tempo indicado pelo médico.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar este medicamento?

Se você esquecer de tomar everolimo, você ainda pode tomá-lo até 6 horas depois do horário habitual.

Se você se lembrar de tomar mais de 6 horas depois do horário que você toma seu everolimo normalmente, pule a dose daquele dia. No dia seguinte, tome o comprimido no horário habitual. Não tome uma dose dobrada para compensar aquela que você esqueceu.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Quais os males que este medicamento pode me causar?

Como todos os medicamentos, pacientes tratados com everolimo podem apresentar reações adversas, embora nem todas as pessoas as tenham. O everolimo também pode afetar o resultado de alguns exames de sangue.

Pare de tomar everolimo e procure ajuda médica imediatamente se você ou seu filho apresentar qualquer um dos seguintes sinais de uma reação alérgica:

• dificuldade de respirar ou engolir;
• inchaço na face, lábios, língua ou garganta;
• coceira grave da pele, com erupção cutânea vermelha ou protuberâncias.

Câncer de mama avançado receptor hormonal-positivo, tumores neuroendócrinos avançados ou câncer avançado do rim Algumas reações adversas podem ser sérias Se você apresentar uma dessas reações adversas, avise ao seu médico imediatamente, pois elas podem colocar a vida em risco.

Reação muito comum:

(ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Sinais de infecção como aumento da temperatura ou calafrios;
• Fadiga, perda do apetite, náusea, icterícia (amarelamento da pele), ou dor na parte superior direita do abdômen, fezes pálidas ou urina escura (pode também ser sinal de reativação da hepatite B);
• Febre, tosse, dificuldade de respirar, respiração ofegante, sinais de inflamação do pulmão (pneumonite).

Reação comum:

(ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Sede excessiva, grande volume de urina, aumento do apetite com perda de peso, cansaço (diabetes);
• Sangramento (hemorragia), por exemplo, na parede do intestino;
• Grave diminuição da produção de urina, sinais de insuficiência dos rins (insuficiência renal).

Reação incomum:

(ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Falta de ar, dificuldade de respirar quando deitado, inchaço dos pés ou pernas, sinais de insuficiência cardíaca;
• Erupção cutânea, prurido, urticária, dificuldade em respirar ou engolir, tonturas, sinais de reação alérgica grave (hipersensibilidade);
• Edema (inchaço) e/ou dor em uma das pernas, geralmente na panturrilha. Vermelhidão ou calor na pele na área afetada, sinais de bloqueio do vaso sanguíneo (veia) nas pernas por coagulação do sangue;
• Início súbito de falta de ar, dor no peito ou tossir sangue, sinais potenciais de embolismo pulmonar (uma condição que ocorre quando uma ou mais artérias nos pulmões estão bloqueadas);
• Grave diminuição da produção de urina, inchaço das pernas, sentir-se confuso, dor nas costas, sinais súbitos de falência renal (insuficiência renal aguda).

Reação rara:

(ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Falta de ar ou respiração rápida (sinais de síndrome da angústia respiratória aguda);
• Inchaço das vias respiratórias ou da língua, com ou sem comprometimento respiratório (angioedema).

Outras possíveis reações adversas Outras reações adversas incluem a lista a seguir. Se algumas das reações tornar-se severa, entre em contato com seu médico, farmacêutico ou profissional de saúde.

A maioria das reações são leves a moderadas e, geralmente, desaparecem após alguns dias da interrupção do tratamento.

Reação muito comum:

(ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• nível alto de açúcar no sangue (hiperglicemia);
• perda de apetite;
• distúrbios do paladar (disgeusia);
• dor de cabeça;
• sangramento nasal (epistaxe);
• tosse;
• úlceras na boca;
• irritação estomacal como enjôo (náusea);
• diarreia;
• erupção cutânea;
• coceira (prurido);
• sensação de fraqueza ou cansaço;
• cansaço, falta de ar, tontura, palidez, sinais de baixo nível de células vermelhas (anemia);
• inchaço dos braços, mãos, pés, tornozelos ou outra parte do corpo (sinais de edema);
• perda de peso;
• nível alto de lipídeos (gorduras) no sangue (hipercolesterolemia).

Se alguma destas reações adversas afetar você de forma grave, avise ao seu médico.

Reação comum:

(ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• sangramento espontâneo ou equimose, sinais de baixo nível de plaquetas (trombocitopenia);
• sede, volume baixo de urina, urina escura, pele seca e avermelhada, irritabilidade (sinais de desidratação);
• problemas para dormir (insônia);
• dor de cabeça, tontura, sinal de pressão alta (hipertensão);
• febre, dor de garganta ou úlcera na boca devido à infecções, sinal de baixo nível de células brancas (leucopenia, linfopenia, neutropenia);
• falta de ar (dispneia);
• febre (pirexia);
• inflamação da parte interna dos lábios, estômago, intestino;
• boca seca;
• azia (dispepsia);
• sentir-se enjoado (vômito);
• dificuldade de engolir (disfagia);
• dor abdominal;
• acne;
• erupção cutânea e dor nas palmas das mãos ou plantas dos pés (síndrome das mãos e pés);
• pele avermelhada (eritema);
• dor nas articulações (artralgia);
• dor na boca;
• distúrbios menstruais, tais como, ciclos menstruais irregulares;
• alto nível de lipídeos (gordura) no sangue (hiperlipidemia, aumento de triglicérides);
• baixo nível de potássio no sangue (hipocalemia);
• baixo nível de fosfato no sangue (hipofosfatemia);
• pele seca;
• distúrbios na unha;
• testes sanguíneos anormais do fígado (aumento de alanina e aspartato aminotransferase);
• teste sanguíneo anormal dos rins (aumento de creatinina);
• proteína na urina (proteinúria).

Se alguma destas reações adversas afetar você de forma grave, avise ao seu médico.

Reação incomum:

(ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• fraqueza, sangramento espontâneo ou equimose e infecções frequentes com sinais como febre, calafrios, dor de garganta ou úlceras na boca, sinal de baixo nível de células do sangue (pancitopenia);
• perda da sensação do paladar (ageusia);
• tossir sangue (hemoptise);
• ausência de menstruação (amenorreia);
• urinar mais vezes durante o dia;
• dor no peito;
• problemas na cicatrização de feridas.

Reação rara:

(ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• cansaço, falta de ar, tontura, palidez, sinais de baixo nível de células vermelhas no sangue (um tipo de anemia chamada aplasia pura de células vermelhas).

Se alguma destas reações adversas afetar você de forma grave, avise ao seu médico.

Desconhecida:

(frequência não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis)

• reação de radiação no local da radioterapia prévia (por exemplo, vermelhidão da pele ou inflamação do pulmão) (síndrome de reativação por radiação).

Se alguma destas reações adversas afetar você de forma grave, avise ao seu médico.

Se você observar qualquer reação adversa não listada nesta bula, informe ao seu médico, farmacêutico ou profissional de saúde.

Complexo da Esclerose Tuberosa (TSC) Algumas reações adversas podem ser sérias Se você apresentar uma dessas reações adversas, avise ao seu médico imediatamente, pois elas podem colocar a vida em risco.

Reação muito comum:

(ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Febre, tosse, dificuldade em respirar, respiração ofegante, sinais de inflamação dos pulmões (pneumonia).

Reação comum:

(ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Edema (inchaço), sensação de peso ou aperto, dor, dificuldade de locomoção de partes do corpo, sinal de potencial acúmulo anormal de líquido nos tecidos moles devido a um bloqueio no sistema linfático (linfedema);
• Erupção cutânea, coceira, urticária, dificuldade de respirar ou engolir, tontura, sinais de reação alérgica grave (hipersensibilidade);
• Febre, tosse, dificuldade de respirar, respiração ofegante, sinais de inflamação do pulmão (pneumonite).

Reação incomum:

(ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Erupção de pequenas vesículas, vermelhidão na pele, sinais de infecção viral que podem potencialmente ser graves (herpes zoster);
• Inchaço das vias respiratórias ou da língua, com ou sem comprometimento respiratório (angioedema).

Outras possíveis reações adversas Outras reações adversas incluem a lista a seguir. Se algumas das reações tornar-se severa, entre em contato com seu médico, farmacêutico ou profissional de saúde.

A maioria das reações são leves a moderadas e, geralmente, desaparecem após alguns dias da interrupção do tratamento.

Reação muito comum:

(ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• infecção do trato respiratório superior;
• dor de garganta e coriza (nasofaringite);
• dor de cabeça, pressão nos olhos, nariz ou área da bochecha, sinais de inflamação dos seios e fossas nasais (sinusite);
• infecção do trato urinário;
• alto nível de lipídeos (gorduras) no sangue (hipercolesterolemia);
• diminuição do apetite;
• dor de cabeça;
• tosse;
• úlceras orais;
• diarreia;
• ficar enjoado (vômito);
• acne;
• erupção cutânea;
• sensação de cansaço;
• febre;
• distúrbios menstruais, como a ausência de menstruação (amenorreia) ou ciclos menstruais irregulares.

Se qualquer uma destas condições afetar você de forma grave, informe ao seu médico.

Reação comum:

(ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• infecção do ouvido médio;
• edema (inchaço), sangramento nas gengivas, sinais de inflamação da gengiva (gengivite);
• inflamação da pele (celulite);
• febre, dor de garganta, amigdalas vermelhas e linfonodos aumentados (sinais de faringite estreptocócica);
• sangramento espontâneo ou equimose, sinais de nível baixo de plaquetas (trombocitopenia);
• nível baixo de fosfato no sangue (hipofosfatemia);
• alto nível de lipídeos (gordura) no sangue (hiperlipidemia, aumento de triglicérides);
• elevado nível de açúcar no sangue (hiperglicemia);
• cansaço, falta de ar, tontura, palidez, sinais de baixo nível de células vermelhas do sangue (anemia);
• febre, dor de garganta ou úlceras na boca devido à infecções, sinais de baixo nível de células brancas do sangue (leucopenia, linfopenia, neutropenia);
• dor de cabeça, tontura, sinais de aumento da pressão sanguínea (hipertensão);
• edema (inchaço) em uma parte ou em todo o braço (incluindo os dedos) ou perna (incluindo os dedos dos pés), sensação de peso, restrição de movimento, desconforto (possíveis sintomas de linfedema);
• sangramento nasal (epistaxe);
• dor oral;
• perturbações do estômago como sentir enjoo (náusea);
• dor abdominal;
• dor na região inferior do abdômen e pélvica, que pode ser acentuada, com irregularidades menstruais (cisto de ovário);
• excesso de gases no intestino (flatulência);
• constipação;
• dor abdominal, náusea, vômito, diarreia, inchaço do abdômen, sinais de inflamação da mucosa do estômago (gastrite, gastroenterite viral);
• uma condição inflamatória na pele, caracterizada por vermelhidão, coceira e exsudação de líquido dos cistos que tornam-se escamosos, crostosos ou endurecidos (dermatite acneiforme);
• perda de cabelo (alopecia);
• pele seca, comichão (prurido);
• proteína na urina;
• distúrbios da menstruação como menstruação atrasada, menstruação excessiva (menorragia) ou sangramento vaginal;
• irritabilidade;
• incapacidade de dormir (insônia);
• agressividade;
• nível alto no sangue de enzimas denominadas lactato desidrogenase que dá informações relativas à saúde em determinados órgãos;
• nível maior no sangue de hormônio desencadeante da ovulação (aumento sanguíneo do hormônio luteinizante);
• perda de peso.

Se qualquer uma destas condições afetar você de forma grave, informe ao seu médico.

Reação incomum:

(ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• tosse com catarro, dor no peito, febre e sinais de inflamação das vias aéreas (bronquite viral);
• distúrbios do paladar (digeusia);
• distúrbios da menstruação, tais como atrasos menstruais;
• nível maior de hormônio feminino reprodutor (aumento sanguíneo do hormônio folículo estimulante).

Se alguma destas reações adversas afetar você de forma grave, avise ao seu médico.

Desconhecida:

(frequência não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis)

• reação de radiação no local da radioterapia prévia (por exemplo, vermelhidão da pele ou inflamação do pulmão) (síndrome de reativação por radiação).

Se alguma destas reações adversas afetar você de forma grave, avise ao seu médico.

Se você observar qualquer reação adversa não listada nesta bula, informe ao seu médico ou farmacêutico.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

O que fazer se alguém usar uma quantidade maior do que a indicada deste medicamento?

Se você tomou mais everolimo do que recomendado, ou se alguém tomou seu medicamento acidentalmente, procure imediatamente seu médico ou hospital. Você deve mostrar a caixa do everolimo. Um tratamento médico pode ser necessário.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Dizeres legais

Registro: 1.8261.0002 Farmacêutica Responsável: Monique Loss Stinghel - CRF/ES n° 4756 Produzido por:

Natco pharma limited.

Kothur, Ranga Reddy District, Telangana, Índia Importado e Registrado por:

Natcofarma do brasil ltda.

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VENDA SOB PRESCRIÇÃO Esta bula foi atualizada conforme bula padrão aprovada pela ANVISA em: 17/06/2024.

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Identificação do medicamento

everolimo Natcofarma do Brasil Ltda.

Comprimido simples 5 mg e 10 mg

BULA PROFISSIONAL DE SAÚDE everolimo Medicamento Genérico, Lei nº 9.787, de 1999 everolimo 5 mg ou 10 mg.

Apresentações

everolimo comprimidos de 5mg e 10 mg em embalagens contendo 28 comprimidos (4 blisters com 7 comprimidos cada).

VIA ORAL USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 3 ANOS (uso pediátrico apenas para tratamento de SEGA associado ao TSC)

Composição

Cada comprimido de everolimo 5 mg e 10 mg contém respectivamente 5 mg e 10 mg de everolimo.

Excipientes: butilidroxitolueno, hipromelose, lactose, acetona, crospovidona e estearato de magnésio.

Ii) informações técnicas ao profissional da saúde

Indicações

O everolimo é indicado para o tratamento de:

• Mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo, em combinação com um inibidor da aromatase, após terapia endócrina prévia;
• Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (NET) localizados no estômago e intestino, pulmão ou pâncreas;
• Pacientes com câncer avançado do(s) rim(ns) (Carcinoma avançado de Células Renais (CCR)) cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos;
• Pacientes com angiomiolipoma renal associado à complexo de esclerose tuberosa (TSC) não necessitando de cirurgia imediata (em pacientes acima de 18 anos);
• Pacientes com astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA, um tumor cerebral específico) associado a complexo de esclerose tuberosa (TSC).

Resultados de eficácia

Câncer de mama avançado receptor hormonal positivo O estudo BOLERO-2 (Estudo CRAD001Y2301), de Fase III, multicêntrico, duplo-cego, randomizado de everolimo + exemestano versus placebo + exemestano foi realizado com mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado, receptor de estrógeno positivo e HER 2-neu/não amplificado, com recorrência ou progressão após terapia prévia com letrozol ou anastrozol. As pacientes foram randomizadas em uma proporção de 2:1 para receber everolimo (10 mg ao dia) ou placebo, além de exemestano em regime aberto (25 mg ao dia). A randomização foi estratificada com base na sensibilidade documentada à terapia hormonal prévia ou não e pela presença de metástase visceral ou não. A sensibilidade à terapia hormonal prévia foi definida como (1) benefício clínico documentado (resposta completa [RC], resposta parcial [RP], doença estável [SD] ≥ 24 semanas) a pelo menos uma terapia hormonal prévia no contexto da doença avançada, ou (2) pelo menos um histórico de 24 meses de terapia hormonal adjuvante antes da recorrência 16 . O desfecho primário do estudo foi a sobrevida livre de progressão (SLP) avaliada pelos Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST), com base na avaliação do investigador (radiologia local). As análises corroborativas de SLP foram baseadas em uma revisão radiológica central independente. Os desfechos secundários incluíram sobrevida global (SG), Taxa de Resposta Global (TRG), Taxa de Benefício Clínico (TBC), Segurança, mudança na Qualidade de vida (QoL) e tempo até deterioração da Capacidade Funcional por ECOG. Os desfechos adicionais incluíram alterações nos marcadores de remodelamento ósseo nas semanas 6 e 12. No total, 724 pacientes foram randomizadas em uma proporção de 2:1 para a combinação de everolimo (10 mg ao dia) + exemestano (25 mg ao dia) (n = 485) ou placebo + exemestano (25 mg ao dia) (n = 239). Os dois grupos de tratamento foram em geral, equilibrados no que se refere às características demográficas basais da doença e histórico de uso prévio de antineoplásicos. A idade média das pacientes era de 61 anos (faixa de 28 a 93), sendo 75% caucasianas 16 . A duração média do tratamento cego foi de 24,0 semanas para as pacientes recebendo everolimo + exemestano e de 13,4 semanas para aquelas recebendo placebo + exemestano. Os resultados de eficácia foram obtidos a partir da observação da análise final de 510 eventos de SLP locais e 320 eventos de SLP centralmente avaliados. As pacientes no braço de placebo + exemestano não foram alocadas para o braço com everolimo no momento da progressão 16 . O estudo demonstrou um benefício clínico estatisticamente significativo de everolimo + exemestano quando comparado a placebo + exemestano através de um prolongamento de 2,45 vezes da mediana de SLP (mediana: 7,82 meses versus 3,19 meses), resultando em uma redução de risco de 55% na progressão ou morte (SLP HR 0,45; IC 95%: 0,38, 0,54; teste de log-rank unilateral com valor p < 0,0001 de acordo com a avaliação do investigador local (vide Tabela 1-1 e Figura 1-1 BOLERO-2) 16 . A análise de SLP com base em uma avaliação radiológica central independente foi favorável e mostrou um prolongamento de 2,7 vezes da mediana de sobrevida livre de progressão (11,01 meses versus 4,14 meses), resultando em uma redução de risco de 62% na progressão ou morte (SLP HR 0,38; IC 95%: 0,31, 0,48; teste log-rank unilateral com valor p < 0,0001) (vide Tabela 1-1 e Figura 1-2 BOLERO-2 – Curvas de sobrevida livre de progressão de Kaplan-Meier (revisão radiológica independente) ) 16 . A resposta objetiva de acordo com a avaliação do investigador baseada no RECIST foi observada em 12,6% dos pacientes (IC 95%: 9,8, 15,9) no braço de everolimo + exemestano vs. 1,7% (IC 95%: 0,5-4,2) no braço de placebo + exemestano (p < 0,0001 para comparação entre os braços). A taxa de benefício clínico para everolimo + exemestano foi 51,3% vs. 26,4% no braço de controle; p < 0,0001 (vide Tabela 1-1) 16 .

Tabela 1-1 BOLERO-2 – resultados de eficácia Análise everolimo a n = 485 placebo a n = 239 Razão de risco Valor-p Mediana da Sobrevida livre de progressão (meses, IC 95%) Revisão radiológica do investigador 7,82 (6,93 a 8,48) 3,19 (2,76 a 4,14) 0,45 (0,38 a 0,54) < 0,0001 Revisão radiológica independente 11,01 (9,66 a 15,01) 4,14 (2,89 a 5,55) 0,38 (0,31 a 0,48) < 0,0001 Melhor resposta global (%, IC 95%) Taxa de resposta objetiva (TRG) b 12,6% (9,8 a 15,9) 1,7% (0,5 a 4,2) n/a d < 0,0001 e Taxa de benefício clínico (TBC) c 51,3% (46,8 a 55,9) 26,4% (13,3 a 23,5) n/a d < 0,0001 e a Mais exemestano b Taxa de resposta objetiva = proporção de pacientes com RC ou RP c Taxa de benefício clínico = proporção de pacientes com RC ou RP ou SD ≥ 24 semanas d não aplicável e valor p é obtido a partir do teste exato de CMH usando uma versão estratificada do teste de permutação de Cochran-Armitage No final da análise de Sobrevida Global (SG), a duração média da SG foi de 31 meses vs 26,6 meses para o braço everolimo + exemestano vs o braço placebo + exemestano, respectivamente [Razão de risco = 0,89 (IC 95%: 0,73 a 1,10; p=0,1426)] (vide Figura 1- 3). A taxa de SLP de doze meses foi de 33% para os pacientes recebendo everolimo + exemestano comparado a 11% do braço recebendo placebo + exemestano 17 .

Figura 1-1 BOLERO-2 – Curvas de sobrevida livre de progressão de Kaplan-Meier ( revisão radiológica do investigador) Razão de Risco = 0,45 IC 95% [0,38; 0,54] Medianas de Kaplan-Meier everolimo 10 mg + exemestano:

7,82 meses Placebo + exemestano: 3,19 meses valor p log-rank: <0,001 Tempo de censura everolimo 10 mg = exemestano (n/N = 310/485) Placebo + exemestano (n/N = 200/239) Tempo (semanas) No. De pacientes ainda em Risco Tempo (semanas) Everolimo Placebo

• Valor-P é obtido do teste de log-rank unilateral estratificado por sensibilidade à terapia hormonal prévia e presença de metástase visceral a partir de IXRS.

P roba b ilid ade ( % ) d o ev en to Figura 1-2 BOLERO-2 – Curvas de sobrevida livre de progressão de Kaplan-Meier (revisão radiológica independente) Figura 1-3 BOLERO-2 – Curvas de sobrevida global de Kaplan-Meier (análise do conjunto completo) Razão de Risco = 0,89 IC 95% [0,73; 1,10] Medianas de Kaplan-Meier everolimo 10 mg + exemestano:

30,98 meses placebo + exemestano: 26,55 meses Tempo de censura everolimo 10 mg + exemestano (n/N = 267/485) placebo + exemestano (n/N = 143/239) Tempo (meses) No. De pacientes ainda em Risco Tempo (semanas) everolimo placebo

• Valor-P é obtido do teste de log-rank unilateral estratificado por sensibilidade à terapia hormonal prévia e presença de metástase visceral a partir de IXRS.

Razão de Risco = 0,38 IC 95% [0,31; 0,48] Medianas de Kaplan-Meier everolimo 10 mg + exemestano: 11,01 meses Placebo + exemestano: 4,14 meses valor p log-rank: <0,001 Tempo de censura everolimo 10 mg = exemestano (n/N = 188/485) Placebo + exemestano (n/N = 132/239) Tempo (semanas) No. De pacientes ainda em Risco Tempo (semanas) Everolimo Placebo

• Valor-P é obtido do teste de log-rank unilateral estratificado por sensibilidade à terapia hormonal prévia e presença de metástase visceral a partir de IXRS.

P roba b ilida de ( % ) d o ev en to P roba b ilid ade (% ) d o ev en to O efeito do tratamento estimado pela SLP foi corroborado por uma análise de subgrupos planejada referente a SLP de acordo com a avaliação do investigador. Para todos os subgrupos analisados, um efeito de tratamento positivo foi observado com everolimo + exemestano com uma razão de risco estimada vs. placebo + exemestano variando de 0,25 a 0,62 (vide Tabela 1-2) 16 . As análises de subgrupos demonstraram um efeito de tratamento homogêneo e consistente, independentemente da sensibilidade à terapia hormonal prévia e presença de metástase visceral e ao longo dos principais subgrupos demográficos e de prognósticos 16 .

Tabela 1-2 Análise de SLP de acordo com o investigador por subgrupo - Grupo Análise Completa n everolimo + exemestano placebo + exemestano Razão de risco (HR)1 IC de 95% SLP Média (meses) Sensibilidade à terapia hormonal anterior Não 114 6,83 2,83 0,55 0,35; 0,84 Sim 610 8,05 3,94 0,43 0,35; 0,53 Presença de metástase visceral Não 318 9,86 4,21 0,41 0,31; 0,55 Sim 406 6,83 2,76 0,47 0,37; 0,60 Faixa etária < 65 anos 449 8,31 2,92 0,38 0,30; 0,47 > 65 anos 275 6,83 4,01 0,59 0,43; 0,80 Região Ásia 137 8,48 4,14 0,60 0,40; 0,92 Europa 275 7,16 2,83 0,45 0,34; 0,61 América do Norte 274 8,41 2,96 0,38 0,28; 0,51 Outros 38 4,53 1,48 0,40 0,19; 0,87 Japoneses Japoneses 106 8,54 4,17 0,58 0,36; 0,94 Não japoneses 618 7,16 2,83 0,42 0,35; 0,51 Quimioterapia anterior Não 231 6,97 3,45 0,53 0,39; 0,73 Sim 493 8,18 3,19 0,41 0,33; 0,52 Apenas lesões ósseas na baseline Não 573 6,90 2,83 0,48 0,39; 0,58 Sim 151 12,88 5,29 0,33 0,21; 0,53 Capacidade Funcional ECOG na Baseline 0 435 8,25 4,11 0,48 0,38; 0,60 1 ou 2 274 6,93 2,76 0,39 0,29; 0,52 Status PgR Negativo 184 6,93 2,83 0,51 0,36; 0,73 Positivo 523 8,08 3,32 0,41 0,33; 0,51 Etnia Asiáticos 143 8,48 4,14 0,62 0,41; 0,94 Caucasianos 547 7,36 2,96 0,42 0,64; 0,51 Outros 34 6,93 1,41 0,25 0,10; 0,66 Uso de terapia hormonal prévia diferente de NSAI Não 326 7,00 4,11 0,52 0,40; 0,68 Sim 398 8,11 2,76 0,39 0,31; 0,50 Número de órgãos envolvidos 1 219 11,50 4,37 0,40 0,28; 0,57 2 232 6,70 3,45 0,52 0,39; 0,71 ≥ Número de terapias prévias 1 118 8,05 4,37 0,60 0,39; 0,92 2 217 6,93 2,96 0,45 0,32; 0,63 ≥ 1 Razão de risco obtida usando modelo de Cox não estratificado A redução tumoral também foi evidente a partir do gráfico em cascata correspondente. Os resultados indicam que 70,8% dos pacientes no braço de everolimo + exemestano apresentaram diminuição tumoral versus 29,7% com placebo + exemestano (Figura 1-4) 17 .

Figura 1-4 Redução tumoral: melhor modificação do percentual, a partir do baseline, da soma dos diâmetros mais longos, de acordo com o investigador Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação aos parâmetros clínicos, entre os dois braços de tratamento, em termos de tempo até deterioração da capacidade funcional de ECOG (≥ 1 ponto) e mediana do tempo até deterioração (≥ 5%) das pontuações do domínio QLQ-C30 16 . everolimo 10 mg + exemestano (n = 318) placebo + exemestano (n = 155) everolimo Placebo Diminuição na melhor porcentagem de mudança a partir do baseline Nenhuma mudança na melhor porcentagem de mudança a partir do baseline Aumento na melhor porcentagem de mudança a partir do baseline

• % de mudança na lesão alvo disponível, mas contradita pela resposta global da lesão = PD Efeito sobre os ossos Não há dados a longo prazo sobre o efeito de everolimo sobre os ossos. Dados comparativos do estudo BOLERO-2 mostraram melhoria acentuada nos marcadores séricos de remodelamento ósseo durante as primeiras 12 semanas de terapia, sugerindo um efeito favorável no remodelamento ósseo 16 .

Tumores neuroendócrinos avançados de origem gastrintestinal, pulmonar ou pancreática O RADIANT-3 (Estudo CRAD001C2324), um estudo de fase III, randomizado, duplo-cego e multicêntrico de everolimo mais o “melhor tratamento de suporte” (BSC) versus placebo mais o BSC em pacientes com tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNETs) avançados, demonstrou um benefício clínico estatisticamente significativo do everolimo em relação ao placebo por um prolongamento de 2,4 vezes na sobrevida livre de progressão (SLP) mediana (11,04 meses versus 4,6 meses), resultando em uma redução de risco de 65% na SLP (RR de 0,35; IC de 95%: 0,27, 0,45; p < 0,0001) (veja a Tabela 1-3 e a Figura 1-5) 1 .

O RADIANT-3 incluiu pacientes com pNET avançado cuja doença havia progredido dentro dos 12 meses anteriores. Os pacientes foram estratificados por quimioterapia citotóxica anterior (sim/não) e por capacidade funcional de acordo com a OMS (0 vs. 1 e 2). O tratamento com análogos da somatostatina foi permitido como parte do BSC.

O desfecho primário para o estudo foi a SLP avaliada pelos RECIST (Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos, versão1.0), conforme revisão radiológica do investigador. Após a progressão radiológica documentada, os pacientes puderam ter a quebra do código cego pelo investigador: pacientes randomizados para o placebo puderam, então, receber o everolimo aberto.

Os desfechos secundários incluem a segurança, a taxa de resposta objetiva (TRO) (resposta completa (RC) ou resposta parcial (RP), a duração da resposta e a sobrevida geral (SG).

No total, 410 pacientes foram randomizados, a 1:1, para receber 10 mg/dia de everolimo (n = 207) ou placebo (n = 203). Os dados demográficos foram bem equilibrados (idade mediana de 58 anos, 55% homens, 78,5% caucasianos). A duração mediana de tratamento do estudo cego, foi de 37,8 semanas para pacientes recebendo everolimo e de 16,1 semanas para pacientes recebendo placebo.

1 Tabela 1-3 RADIANT-3 – Resultados da Sobrevida Livre de Progressão Figura 1-5 RADIANT-3 – Curvas da sobrevida livre de progressão de Kaplan-Meier (revisão radiológica do investigador) As taxas de SLP de dezoito meses foram de 34,2% para a terapia com everolimo em comparação a 8,9% para o placebo. A taxa de resposta objetiva de acordo com a avaliação do investigador foi de 4,8% para o braço de everolimo em comparação com 2,0% para o braço de placebo. A redução tumoral também foi evidente segundo o gráfico em cascata correspondente. Os resultados indicam que 64,4% dos pacientes no braço de everolimo apresentaram regressão tumoral em comparação com 20,6% no braço de placebo (Figura 1-6) 1 .

Figura 1-6 Regressão tumoral: melhor alteração percentual desde o baseline na soma dos maiores diâmetros de acordo com a avaliação do investigador everolimo (n=191) placebo (n=189) Melhor alteração % desde o baseline (lesão alvo) Tempo (meses) P rob a bil ida d e (%) e verolimo n (%) p lacebo n (%) Redução na melhor alteração percentual desde a baseline 123 (64,4%) 39 (20,6%) Sem mudanças na melhor alteração percentual desde a baseline 11 (5,8%) 10 (5,3%) Aumento na melhor alteração percentual desde a baseline 43 (22,5%) 112 (59,3%) Alteração % na lesão alvo disponível, mas foi contestada pela resposta da lesão global = PD* 14 (7,3%) 28 (14,8%) *Os pacientes para os quais a melhor alteração % nas lesões alvo estava indisponível ou foi contestada pela resposta da lesão global de “desconhecida” foram excluídos desta análise. Os percentuais utilizam o número remanescente de pacientes avaliáveis (n) como denominador.

No momento da análise final da sobrevida global (SG), a duração mediana de sobrevida global foi 44 meses para o braço de everolimo versus 37,7 meses para o braço de placebo, respectivamente [Razão de Risco = 0,94 (IC de 95% 0,73 a 1,20)]; p=0,300 (Figura 1-7). Seguindo a progressão da doença, o cruzamento de everolimo aberto ocorreu em 172 dos 203 pacientes (84,7%) randomizados para placebo e provavelmente confundiu a detecção de qualquer diferença relacionada ao tratamento na SG 12,22 .

Figura 1-7 RADIANT-3 – Curvas de sobrevida global de Kaplan-Meier (análise do conjunto completo) RADIANT-4 (Estudo CRAD001T2302), um estudo de fase III, randomizado, duplo-cego e multicêntrico de everolimo mais o “melhor tratamento de suporte” (BSC) versus placebo mais o BSC foi conduzido em pacientes com tumores avançados neuroendócrinos não funcionais (NET) de origem gastrointestinal ou pulmonar sem histórico ou sintomas ativos relacionados à síndrome carcinóide. A randomização foi estratificada pelo uso prévio de análogo da somatostatina (SSA), origem do tumor e classificação de desempenho da OMS.

O desfecho primário do estudo era a sobrevida livre de progressão (SLP) avaliada pelos Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST modificado versão 1.0), com base na avaliação radiológica independente. A análise da SLP de apoio foi baseada na avaliação do investigador local.

Os desfechos secundários incluíram sobrevida global (SG), taxa de resposta global (TRG), taxa de controle da doença (TCD = proporção de pacientes com uma melhor resposta global da resposta completa, resposta parcial ou doença estável), segurança, mudança na qualidade de vida (QoL) através da FACT-G e tempo da deterioração da PS OMS.

Um total de 302 pacientes foi randomizado em uma proporção de 2:1 para receber everolimo (10 mg diariamente) (n = 205) ou placebo (n = 97). Os dois grupos de tratamento foram geralmente balanceados em relação à linha base demográfica, às características da doença e ao histórico prévio de utilização de análogos de somatostatina (SSA). A idade mediana dos pacientes foi de 63 anos (variação de 22 a 86) e 76% eram caucasianos. A duração média do tratamento cego foi de 40,4 semanas para os pacientes que receberam everolimo e 19,6 semanas para aqueles que receberam o placebo. Os pacientes no braço do placebo não cruzaram para o everolimo no momento da progressão 26, 27 .

Os resultados de eficácia foram obtidos a partir da análise final do SLP após 178 eventos de SLP terem sido observados por análise radiológica independente.

O estudo demonstrou um benefício clínico estatisticamente significativo de everolimo sobre o placebo por um prolongamento de 2,8 vezes do SLP médio (11,01 meses versus 3,91 meses), resultando em uma redução do risco de 52% de progressão ou morte (razão de risco 0,48; IC de 95%: 0,35, 0,67; valor p unilateral do teste log-rank estratificado < 0,001) por avaliação independente (ver Tabela 1-4 e Figura 1-8) 26,27 .

A análise de SLP com base na avaliação do investigador local apoiou e demonstrou um prolongamento de 2,6 vezes na sobrevida livre de progressão média (14,39 meses versus 5,45 meses), resultando em uma redução de risco de 60% de progressão ou morte (razão de risco 0,40; IC de 95%: 0,29, 0,55; valor p unilateral do teste log-rank estratificado < 0,001) (ver Tabela 1-4 e Figura 1-9) 29 .

Tabela 1-4 RADIANT-4 – Resultados da Sobrevida Livre de Progressão Figura 1-8 RADIANT-4 – Curvas de sobrevida livre de progressão de Kaplan-Meier (revisão radiológica independente) Figura 1-9 RADIANT-4 – Curvas da sobrevida livre de progressão de Kaplan-Meier (revisão radiológica do investigador) O benefício global na SLP favoreceu o everolimo nos subgrupos predefinidos demograficamente e na estratificação prognóstica (Figura 1-10). Uma análise do subgrupo post-hoc de SLP em locais cuja origem tumoral seja gastrointestinal, pulmonar e carcinoma de origem primária/outra desconhecida mostrou um benefício positivo na SLP (Veja a Figura 1-11) 26,27 .

Figura 1-10 Gráfico da taxa de risco para SLP com base na avaliação radiológica independente pelo subgrupo baseado em fatores de estratificação (Análise do conjunto completo) Figura 1-11 Gráfico da taxa de risco para SLP com base na avaliação radiológica independente pelo subgrupo baseado em fatores de estratificação (Análise do conjunto completo) A taxa de resposta global por avaliação independente foi de 2% no braço do everolimo vs. 1% no braço do placebo. A Taxa de Controle da Doença (RC ou RP ou SD) para everolimo foi de 82,4% vs. 64,9% no braço do placebo. A redução tumoral também foi evidente segundo o gráfico em cascata correspondente. Os resultados indicam que 63,6% dos pacientes no braço de everolimo experimentaram redução do tumor contra 25,9% para o placebo (ver Figura 1-12) 26,27 .

Figura 1-12 Regressão tumoral: melhor alteração percentual desde o baseline na soma dos maiores diâmetros de acordo com a avaliação radiológica independente A análise de sobrevida global (SG) final não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os pacientes que receberam everolimo ou placebo durante o período de tratamento cego do estudo [Razão de risco = 0,90 (IC de 95%:0,66 para 1,24)] (ver figura 1-13) 29.

Figura 1-13 RADIANT-4 – Curvas de sobrevida global de Kaplan-Meier (análise do conjunto completo) Diferenças clinicamente ou estatisticamente significativas não foram observadas entre os dois braços de tratamento em relação ao tempo para deterioração da OMS PS (Razão de risco: 1,02; IC de 95%: 0,65, 1,61) e ao tempo para deterioração da classificação total da FACT-G (Razão de risco: 0,74; IC de 95%: 0,50, 1,10) 29.

O RADIANT-2 (Estudo CRAD001C2325), um estudo de fase III, randomizado, duplo-cego e multicêntrico de everolimo mais octreotida de depósito (Sandostatin LAR ® ) versus placebo mais octreotida de depósito em pacientes com tumores neuroendócrinos (tumor carcinoide) avançados primariamente de origem gastrintestinal ou pulmonar, mostrou evidências de benefício clínico do everolimo em relação ao placebo por um prolongamento de 5,1 meses na SLP mediana (16,43 meses versus 11,33 meses; RR de 0,77; IC de 95%:

0,59 a 1,00; p = 0,026 unilateral), resultando em uma redução de risco de 23% na SLP primária (vide a Tabela 1-5 e a Figura 1-14). Embora a significância estatística não tenha sido alcançada para a análise primária (o limite para significância estatística foi de p = 0,0246), as análises que realizaram um ajuste em relação à censura informativa e aos desequilíbrios nos dois braços de tratamento mostraram um efeito do tratamento a favor do everolimo.

O RADIANT-2 incluiu pacientes com tumores neuroendócrinos (tumor carcinoide) avançados, primariamente de origem gastrintestinal ou pulmonar, cuja doença havia progredido dentro dos 12 meses anteriores e que apresentavam histórico de sintomas secretores. 80,1% dos pacientes no grupo de everolimo receberam uma terapia com análogo da somatostatina antes da entrada no estudo em comparação a 77,9% no grupo placebo 2 .

O desfecho primário é a SLP avaliada pelo RECIST conforme revisão radiológica independente. Após a progressão radiológica documentada, os pacientes puderam ter a quebra do código cego pelo investigador: aqueles randomizados para o placebo puderam, então, receber o everolimo aberto.

Os desfechos secundários incluem a segurança, resposta objetiva, a duração da resposta e a sobrevida geral.

No total, 429 pacientes foram randomizados, a 1:1, para receber 10 mg/dia de everolimo (n = 216) ou placebo (n = 213), além de 30 mg de octreotida de depósito (Sandostatin LAR®, administrado intramuscularmente) a cada 28 dias. A duração mediana de tratamento no estudo cego, foi de 37,0 semanas para os pacientes recebendo everolimo e de 36,6 semanas para os pacientes recebendo placebo. Desequilíbrios notáveis foram evidentes para diversos fatores prognósticos importantes de baseline, principalmente a favor do grupo de placebo.

Tabela 1-5 RADIANT-2 – Resultados da Sobrevida Livre de Progressão As análises adicionais para a revisão radiológica independente, que realizaram um ajuste em relação à censura informativa e aos desequilíbrios nos dois braços de tratamento, mostraram um efeito do tratamento a favor do everolimo. Os resultados de uma análise multivariada ajustada adicional, que realizou uma correção em relação aos desequilíbrios entre os braços de tratamento, produziram uma Razão de Risco de 0,73 (IC de 95% de 0,56 a 0,97). Um modelo de Cox com Probabilidade Inversa dos Pesos de Censura (IPCW) foi usado para abordar e realizar uma correção em relação à censura informativa e aos desequilíbrios nas características de baseline entre os dois braços do estudo. A Razão de Risco estimada (IC de 95%) a partir da análise de IPCW foi de 0,60 (0,44 a 0,84), a favor do everolimo.

Figura 1-14 RADIANT-2 – Curvas da sobrevida livre de progressão de Kaplan-Meier (revisão radiológica independente) As taxas de SLP aos dezoito meses foram de 47,2% para a terapia com everolimo mais octreotida de depósito (Sandostatin LAR ® ) em comparação a 37,4% para placebo mais octreotida de depósito (Sandostatin LAR ® ).

A taxa de resposta objetiva de acordo com a revisão radiológica independente foi de 2,3% para o braço de everolimo mais octreotida de depósito (Sandostatin LAR ® ) em comparação com 1,9% para o braço de placebo mais octreotida de depósito (Sandostatin LAR ® ). A redução tumoral também foi evidente segundo o gráfico em cascata correspondente. Os resultados indicam que 75,0% dos pacientes no braço de everolimo mais octreotida de depósito (Sandostatin LAR ® ) apresentaram regressão tumoral em comparação com 44,8% no braço de placebo mais octreotida de depósito (Sandostatin LAR ® ) (Figura 1-15) 12 .

Razão de Risco = 0,77 IC de 95% [0,59 , 1,00] Valor p de log-rank = 0,026 Medianas de Kaplan -Meier Exher: 16,43 meses Placebo: 11,33 meses Momentos de censo Exher (N=216) Placebo (N=213) Tempo (meses) P roba bi lida de ( % ) Figura 1-15 Regressão tumoral: melhor alteração percentual desde a baseline na soma dos maiores diâmetros de acordo com a revisão radiológica independente everolimo + Sandostatin LAR® n (%) placebo + Sandostatin LAR® n (%) Redução na melhor alteração percentual desde a baseline 150 (75,0%) 91 (44,8%) Aumento na melhor alteração percentual desde a baseline 43 (21,5%) 94 (46,3%) Sem mudanças na melhor alteração percentual desde a baseline 3 (1,5%) 10 (4,9%) Alteração % na lesão alvo disponível, mas contestada pela resposta da lesão global = PD* 4 (2,0%) 8 (3,9%) *Os pacientes para os quais a melhor alteração % nas lesões alvo estava indisponível ou foi contestada pela resposta da lesão global “desconhecida” foram excluídos desta análise. Os percentuais utilizam o número remanescente de pacientes avaliáveis (n) como denominador.

A análise final de sobrevida global não mostra nenhuma diferença estatisticamente significativa na SG (Razão de Risco = 1,16 (IC 95%: 0,91 a 1,49)) 13,14 . Houve 133 mortes (61,6%), no braço everolimo + octreotida de depósito, e 120 (56,3%), no braço placebo + octreotida de depósito. O cruzamento de 58% dos pacientes do placebo para o everolimo em regime aberto, seguindo a progressão da doença, o desequilíbrio entre os braços de tratamento em uso subsequente de octreotida e desequilíbrio nos fatores prognósticos chave na baseline, provavelmente confundiram a detecção de qualquer diferença relacionada ao tratamento na SG. Quando ajustados para fatores prognósticos importantes, a razão de risco da SG inclinou em direção à unidade (Razão de risco 1,06; IC 95%: 0,82; 1,36).

Carcinoma avançado de células renais O RECORD-1 (Estudo CRAD001C2240), um estudo duplo-cego, randomizado, multicêntrico, internacional de fase III, foi conduzido comparando everolimo 10 mg/dia e placebo, ambos em conjunto com o melhor tratamento de suporte em pacientes com carcinoma metastático de células renais cuja doença evoluiu apesar do tratamento prévio de terapia (sunitinibe, sorafenibe ou ambos sunitinibe e sorafenibe) com VEGFR-TKI everolimo + Sandostatin LAR® (n=200) placebo + Sandostatin LAR ® (n=203) Melhor alteração % desde o baseline (lesão alvo) (inibidor da quinase de tirosina do receptor do fator de crescimento endotelial vascular). A terapia prévia com bevacizumabe e alfainterferona também foi permitida. Os pacientes foram estratificados de acordo com critérios prognósticos do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) (grupos de risco favorável vs intermediário vs desfavorável) e terapia prévia anticâncer (1 vs 2 VEGFR-TKIs anteriores) 3,4 .

A sobrevida livre de progressão, documentada usando RECIST (Critérios de Avaliação da Resposta em Tumores Sólidos) e avaliada por meio de uma análise central cega e independente, foi o objetivo primário.

Os objetivos secundários incluíam segurança, taxa de resposta objetiva tumoral, sobrevida global, sintomas relacionados à doença e qualidade de vida. Após a progressão radiológica documentada, o investigador podia revelar o caráter cego aos pacientes: aqueles randomizados para placebo puderam receber 10 mg/dia de everolimo em regime aberto. O Comitê Independente de Monitoramento de Dados recomendou o término deste estudo no momento da segunda análise interina assim que o objetivo primário foi alcançado 3 .

No total, 416 pacientes foram randomizados na proporção 2:1 para receber everolimo (n = 277) ou placebo (n= 139). Os dados demográficos foram bem equilibrados (idade mediana agrupada de 61 anos [variação entre 27 a 85], 77% eram homens, 88% caucasianos e 74 % receberam pelo menos uma terapia prévia com

VEGFR- TKI 3,5,6 . A duração mediana do tratamento no estudo cego foi de 141 dias para pacientes recebendo everolimo e 60 dias para aqueles recebendo placebo.

Os resultados da análise interina mostraram que o everolimo foi superior ao placebo para o objetivo primário de sobrevida livre de progressão, com uma redução estatisticamente significativa de 67% no risco de progressão ou morte (vide Tabela 1-6 e Figura 1-16) 3,5,6 .

Tabela 1-6 RECORD-1 - Resultados da Sobrevida Livre de Progressão População n everolimo n = 277 placebo n = 139 Razão de Risco (IC 95%) Valor p Sobrevida média Livre de Progressão (meses) (IC 95%) Análise primária Todas (análise central cega e independente) 416 4,9 (4,0 a 5,5) 1,9 (1,8 a 1,9) 0,33 (0,25 a 0,43) < 0,001 a Análise de suporte/sensibilidade Todas (análise local pelo investigador) 416 5,5 (4,6 a 5,8) 1,9 (1,8 a 2,2) 0,32 (0,25 a 0,41) < 0,001 a Pontuação de prognóstico do MSKCC Risco favorável 120 5,8 (4,0 a 7,4) 1,9 (1,9 a 2,8) 0,31 (0,19 a 0,50) < 0,001 b Risco intermediário 235 4,5 (3,8 a 5,5) 1,8 (1,8 a 1,9) 0,32 (0,22 a 0,44) < 0,001 b Risco desfavorável 61 3,6 (1,9 a 4,6) 1,8 (1,8 a 3,6) 0,44 (0,22 a 0,85) 0,007 b Terapia prévia com VEGFR-TKI Apenas sunitinibe 184 3,9 (3,6 a 5,6) 1,8 (1,8 a 1,9) 0,34 (0,23 a 0,51) < 0,001 b Apenas sorafenibe 124 5,9 (4,9 a 11,4) 2,8 (1,9 a 3,6) 0,25 (0,16 a 0,42) < 0,001 b sunitinibe e sorafenibe 108 4,0 (3,6 a 5,4) 1,8 (1,8 a 2,0) 0,32 (0,19 a 0,54) < 0,001 b a Teste de log-rank estratificado por grupo prognóstico. b Teste de log-rank unilateral não estratificado.

Figura 1-16 RECORD-1 - Curvas da Sobrevida Livre de Progressão de Kaplan-Meier A taxa de sobrevida livre de progressão aos seis meses foi de 36 % para a terapia com everolimo comparado com 9 % para placebo 5,6 .

Respostas tumorais objetivas confirmadas foram observadas em 5 pacientes (2%) que receberam everolimo enquanto nenhuma foi observada em pacientes que receberam placebo. Portanto, a vantagem da sobrevida livre de progressão reflete principalmente a população com estabilização da doença (correspondente a 67% do grupo de tratamento com everolimo) 5 .

Os resultados na sobrevida global final, geraram uma tendência a favor do everolimo; a diferença entre os braços de tratamento não foram estatisticamente significativas (Razão de risco 0,90; lC95%: 0,71 a 1,14; p = 0,183). O cruzamento com everolimo em regime aberto após a progressão da doença ocorreu em 111 dos 139 pacientes (79,9%) alocados para placebo e podem ter confundido a detecção de diferenças relacionadas ao tratamento na sobrevida global 5,6 .

Uma melhora na qualidade de vida, medida através dos sintomas relacionados à doença, foi demonstrada nos pacientes que receberam everolimo (Razão de risco 0,75; 95% IC: 0,53 a 1,06; p = 0,053) 5,6 .

Complexo de esclerose tuberosa (TSC) com angiomiolipoma renal (em pacientes acima de 18 anos) EXIST-2 (Estudo CRAD001M2302), estudo de fase III, randomizado, duplo-cego, multicêntrico de everolimo versus placebo foi conduzido em pacientes com TSC que apresentavam angiomiolipoma (n = 113) ou LAM esporádica e que apresentavam angiomiolipoma (n = 5). Os pacientes foram randomizados em uma proporção de 2:1 para receber everolimo ou placebo correspondente. A presença de pelo menos um angiomiolipoma ≥ 3 cm no maior diâmetro por TC/RMI (com base em avaliação radiológica local) foi exigida everolimo placebo para inclusão 19 .

O desfecho de eficácia primário foi a taxa de resposta para angiomiolipoma com base na revisão radiológica central independente. A análise foi estratificada pelo uso de medicamentos antiepilépticos indutores de enzima (EIAEDs) na randomização (sim/não) 19 .

Os desfechos secundários principais incluíram tempo para progressão de angiomiolipoma e taxa de resposta para lesão cutânea 19 .

Um total de 118 pacientes foi randomizado, 79 para everolimo 10mg, diariamente, e 39 para placebo. Os dois braços de tratamento foram, em geral, bem equilibrados no que se refere às características demográficas de baseline da doença e história de terapias anti-angiomiolipomas anteriores. A idade média foi de 31 anos de idade (faixa: 18 a 61; 46,6% tinham < 30 anos na inclusão), 33,9% eram homens e 89,0% eram caucasianos. Dos pacientes incluídos, 83,1% apresentavam angiomiolipomas ≥ 4 cm (sendo 28,8% com angiomiolipomas ≥ 8 cm), 78,0% apresentavam angiomiolipomas bilaterais, e 39,0% haviam se submetido a nefrectomia/embolização renal anterior; 96,6% apresentavam lesões cutâneas e 44,1% apresentavam SEGAs (pelo menos um SEGA ≥ 1 cm no maior diâmetro) 18,19 . A duração média do tratamento do estudo cego foi de 48,1 semanas (intervalo de 2 a 115) para pacientes que receberam everolimo e 45,0 semanas (intervalo de 9 a 115) para aqueles que receberam placebo. Os resultados mostraram que everolimo foi superior ao placebo em relação ao desfecho primário de melhor resposta geral do angiomiolipoma (p < 0,0001); a diferença observada foi tanto clinicamente relevante quanto estatisticamente significante. A melhor taxa de resposta global foi de 41,8% (IC de 95%: 30,8, 53,4) para o braço de everolimo em comparação a 0% (IC de 95%:

0,0, 9,0) para o braço de placebo (Tabela 1-7) 18,19,20 .

Pacientes inicialmente tratados com placebos foram permitidos ao cruzamento para everolimo no momento da progressão da angiomiolipoma e após o reconhecimento que o tratamento com everolimo foi superior ao tratamento com o placebo. No momento da análise final (4 anos após a última randomização de pacientes), a duração média de exposição ao everolimo foi 204,1 semanas (intervalo de 2 a 278). A melhor taxa de resposta global de angiomiolipoma havia aumentado para 58,0% (IC 95%: 48,3, 67,3), com taxa de doença estável de 30,4% 21,25 . Entre os pacientes tratados com everolimo durante o estudo, nenhum caso de angiomiolipoma relacionado à nefrectomia e apenas um caso de embolização renal foram reportados 21,25 .

Tabela 1-7 EXIST-2 – Resposta do Angiomiolipoma Análise Primária 3 Análise final 4 everolimo placebo Valor p everolimo n = 79 n = 39 n = 112 Taxa de resposta do angiomiolipoma 1,2

• % 41,8 0 < 0,0001 58,0 IC de 95% (30,8, 53,4) (0,0, 9,0) (48,3, 67,3) Melhor resposta geral do angiomiolipoma – % Resposta 41,8 0 58,0 Doença estável 40,5 79,5 30,4 Progressão 1,3 5,1 0,9 Não avaliável 16,5 15,4 10,7 1 Por revisão radiológica central independente 2 As respostas do angiomiolipoma foram confirmadas com uma repetição do scan. A resposta foi definida como: ≥ 50% de redução no volume total do angiomiolipoma relativo ao baseline, mais a ausência de novo angiomiolipoma ≥ 1,0 cm no maior diâmetro, mais nenhum aumento no volume renal > 20% a partir do nadir, mais a ausência de sangramento grau ≥ 2 relacionado ao angiomiolipoma. versus não uso de EIAED, sexo, idade e etnia) (Tabela 1-8, Figura 1-17) 18,19,20 .

Tabela 1-8 EXIST-2 – Resposta do Angiomiolipoma por subgrupo na análise primária Figura 1-17 EXIST-2 – Forest Plot da resposta do angiomiolipoma por subgrupo na análise primária O Gráfico Cascata (waterfall plot) fornece uma representação gráfica da redução no volume do angiomiolipoma (Figura 1-18) na análise primária; 95,5% dos pacientes no braço do everolimo apresentaram redução do angiomiolipoma versus 59,4% no braço de placebo 18,19,20 .

Figura 1-18 EXIST-2 – Redução do angiomiolipoma: melhor resposta em relação ao baseline na análise primária 1,2 1 Por revisão radiológica central independente 2 Pacientes para os quais a melhor % da mudança no volume total das lesões alvo de angiomiolipoma não estavam disponíveis e pacientes com resposta geral do angiomiolipoma = Não avaliáveis foram excluídos do gráfico.

Na análise final, redução em do volume de angiomiolipoma aumentou com tratamento a longo prazo com Diferença na taxa de resposta Resposta de Everolimo % Resposta de Placebo % Todos os pacientes (N=118) Uso EIAED (N=20) Estratos Não uso EIAED (N=98) Homens (N=40) Sexo Mulheres (N=78) < 30 anos (N=55) Idade >= 30 anos (N=63) Caucasianos (N=105) Etnia Não Caucasianos (N=13) Placebo Everolimo A favor de Everolimo (n=66) Placebo (n=32) M el hor m ud an ça na % a par tir do b as el ine (V ol um e to ta l das les ões a lv o de ang iom io lipom a) everolimo. Nas semanas 12, 96 e 192, ≥ 30% de reduções no volume foram observadas em 75,0% (78/104), 80,6% (79/98) e 85,2% (52/61) dos pacientes tratados, respectivamente. Similarmente, nos mesmos períodos de tempo, ≥50% de reduções no volume foram observadas em 44,2% (46/104), 63,3% (62/98) e 68,9% (42/61) dos pacientes tratados, respectivamente 21,25 .

O everolimo foi associado a um prolongamento clinicamente relevante e estatisticamente significativo no tempo de progressão do angiomiolipoma (HR 0,08; IC de 95%: 0,02, 0,37; p < 0,0001) (Figura 1-11) na análise primária. O tempo médio de progressão do angiomiolipoma foi de 11,4 meses no braço de placebo e não foi alcançado no braço de everolimo. Progressões foram observadas em 3,8% (3/79) dos pacientes no braço de everolimo em comparação com 20,5% (8/39) no braço de placebo. As taxas estimadas livres de progressão em 6 meses foram de 98,4% para o braço de everolimo e de 83,4% para o braço de placebo 18,19,20 .

No final da análise, o tempo médio de progressão do angiomiolipoma não foi atingido. Progressões do angiomiolipoma não foram observadas em 14,3% dos pacientes (16/112). As taxas estimadas de angiomiolipoma livre de progressão aos 24 meses e 48 meses foram 91,6% (IC de 95%: 84,0%, 95,7%) e 83,1% (IC de 95%: 73,4%, 89,5%) respectivamente (vide Figura 1-20) 21,25 .

Figura 1-19 EXIST-2 Gráfico Kaplan-Meier do tempo para a progressão do angiomiolipoma na análise primária 1,2 1 Por revisão radiológica central independente.

2 Progressão do angiomiolipoma foi definida como: ≥ 25% de aumento no volume total do angiomiolipoma relativo ao baseline, ou surgimento de novo angiomiolipoma ≥ 1,0 cm no maior diâmetro, ou um aumento no volume renal > 20% a partir do nadir, ou sangramento grau ≥ 2 relacionado ao angiomiolipoma.

Tempo de Censo Everolimo (n/N = 8/39) Placebo (n/N = 8/39) Razão de Risco = 0.08 IC de 95% [0.02,0.37] Medianas de Kaplan-Meier Everolimo: NA Placebo: 11.37 meses Logrank do valor p = < 0.001 Número de pacientes ainda em risco Tempo(meses) Everolimo Placebo Tempo (meses) Prob ab ilida de (%) da prog ressão de Ang iom iol ipom a Figura 1-20 EXIST-2 Gráfico Kaplan-Meier do tempo para progressão do AML 1,2 na análise final 1 Por revisão radiológica central independente.

2 Progressão do angiomiolipoma foi definida como: ≥ 25% de aumento na soma do volume de angiomiolipoma relative ao baseline com um valor maior do que a baseline, ou aparecimento de novo angiomiolipoma ≥ 1,0 cm no diâmetro mais longo, ou aumento do volume renal em > 20% de nadir com um valor maior do que a baseline, ou Grau ≥ 2 de hemorragia relacionada ao angiomiolipoma.

Na análise primária, everolimo também demonstrou melhoras clinicamente relevantes e estatisticamente significativas na resposta de lesões cutâneas (p = 0,0002), com taxas de resposta de 26,0% (20/77) (IC de 95%: 16,6, 37,2) para o braço de everolimo e de 0% (0/37) (IC de 95%: 0,0, 9,5) para o braço de placebo (Tabela 1- 9) 18,19,20 . No final da análise, a taxa de resposta de lesão cutânea aumentou para 68,2% (73/107) (IC de 95%: 58,5%, 76,9%) (vide Tabela 1-9), com um paciente reportando uma resposta clínica de lesão cutânea completa confirmada e nenhum paciente experimentando doença progressiva como sua melhor resposta 21,25 .

Tempo de censura n/N = 16/112 Mediandas Kaplan-Meier: N/A Tempo (meses) Tempo(meses) N° pacientes sob risco P ro b a b ilid a d e(% ) Tabela 1-9 EXIST-2 – Melhor resposta geral de lesões cutâneas Em uma análise exploratória de pacientes com TSC com angiomiolipoma que também tiveram SEGA, a taxa de resposta do SEGA (proporção de pacientes com redução ≥ 50% da baseline em volumes de lesão alvo na ausência de progressão) foi 10,3% (4/39) no braço de everolimo na análise primária (versus nenhuma resposta reportada nos 13 pacientes randomizados para o placebo com lesão SEGA na baseline) e aumentou para 48,0% (24/50) no final da análise 21,25 .

No EXIST-2, 12 de 16 pacientes que foram avaliados quanto ao volume de angiomiolipoma por até 1 ano após a interrupção do everolimo, apresentaram um aumento no volume tumoral em comparação com a sua mais recente avaliação de volume tumoral realizada antes da descontinuação do tratamento; embora o volume de angiomiolipoma não tenha excedido o valor medido na linha de base. Dois dos 16 pacientes que foram avaliados desenvolveram progressão definida de angiomiolipoma em virtude de sangramento relacionado ao angiomiolipoma (n = 1) e aumento do volume renal (n = 1). Esses achados sugerem que a persistência da redução do volume do angiomiolipoma clinicamente significativo requer tratamento contínuo na maioria dos pacientes.

28 Esclerose Tuberosa com SEGA Estudo de fase III em pacientes com TSC que possuem SEGA O EXIST-1 (Estudo CRAD001M2301), um estudo de fase III, randomizado, duplo-cego, multicêntrico de everolimo versus placebo, foi conduzido em pacientes com TSC e SEGA, independentemente da idade. Os pacientes foram randomizados a uma razão de 2:1 para receber everolimo ou placebo correspondente. Era exigida a presença de ao menos uma lesão de SEGA ≥ 1,0 cm, no maior diâmetro, definido por ressonância magnética (com base na avaliação radiológica local) para a inclusão. Além disso, era necessária evidência radiológica em série de crescimento do SEGA, presença de uma nova lesão de SEGA ≥ 1 cm, no maior diâmetro, ou hidrocefalia nova ou agravada para a inclusão 9,10,11,15 .

O desfecho primário de eficácia foi uma taxa de resposta do SEGA baseada em uma análise radiológica central independente. A análise foi estratificada pelo uso de medicamentos antiepiléticos indutores de enzimas (EIAEDs) na randomização (sim / não) 9,10,11,15 .

Os principais desfechos secundários, em ordem hierárquica de teste incluíram alteração absoluta na frequência do número total de eventos de crise epiléptica por meio de um EEG de 24 horas, desde a baseline até a Semana 24, tempo até a progressão do SEGA e taxa de resposta de lesões cutâneas. A taxa de resposta de angiomiolipoma foi avaliada com uma análise exploratória 9,10,11,15 .

No total, 117 pacientes foram randomizados, sendo 78 para everolimo e 39 para placebo. Os dois braços de tratamento estavam, bem balanceados em relação as características demográficas e da doença na baseline e o histórico de terapias anteriores anti- SEGA. A idade mediana foi de 9,5 anos de idade (variação: 0,8 a 26,6;

69,2% estavam entre 3 e < 18 anos de idade no momento da inclusão; 17,1% estava com < 3 anos de idade no momento da inclusão), 57,3% eram do sexo masculino e 93,2% eram caucasianos. Dos pacientes incluídos, 79,5% apresentavam SEGAs bilaterais, 42,7% apresentavam ≥ 2 lesões de SEGA, 25,6% apresentavam crescimento inferior, 9,4% apresentavam evidência de invasão profunda no parênquima, 6,8% apresentavam evidência radiológica de hidrocefalia e 6,8% haviam sido submetidos a cirurgia anterior relacionada à SEGA; 94,0% apresentavam lesões cutâneas na baseline e 37,6% apresentavam angiomiolipomas renais (ao menos um angiomiolipoma ≥ 1 cm no maior diâmetro). A duração mediana do tratamento do estudo cego foi de 52,2 semanas (variação 24 a 89) para os pacientes que receberam everolimo e 46,6 semanas (variação 14 a 88) para aqueles que receberam placebo 9,10,11,15 .

Os resultados demonstram que everolimo foi superior ao placebo com relação ao desfecho primário de melhor resposta geral do SEGA (p < 0,0001). As taxas de resposta foram 34,6% (IC 95%: 24,2; 46,2) para o braço de everolimo comparado a 0% (IC 95%: 0,0, 9,0) para o braço de placebo (Tabela 1-10). Além disso, todos os 8 pacientes do braço de everolimo que apresentaram evidência radiológica de hidrocefalia na baseline apresentaram redução no volume ventricular e nenhuma paciente necessitou de intervenção cirúrgica durante o decorrer deste estudo 9,10,11,15 .

Tabela 1-10 EXIST-1 – Resposta do SEGA everolimo placebo Valor de p n = 78 n = 39 Análise primária Taxa de resposta ao SEGA 1,2 -(%) 34,6 0 < 0,0001 IC de 95% 24,2, 46,2 0,0, 9,0 Melhor resposta geral ao SEGA - (%) Resposta 34,6 0 Doença estável 62,8 92,3 Progressão 0 7,7 Não avaliável 2,6 0 1 De acordo com a análise radiológica central independente.

2 As respostas ao SEGA foram confirmadas com uma varredura repetida. A resposta foi definida como: redução de ≥ não alvo do SEGA, mais a ausência de uma nova lesão de SEGA ≥ 1 cm, no seu maior diâmetro, mais a ausência de versus sem o uso de EIAED, sexo e idade) (Tabela 1-11, Figura 1-21) 9,10,11,15 Tabela 1-11 EXIST-1 – Resposta ao SEGA por subgrupo Figura 1-21 EXIST-1 – Gráfico de Metanálise da resposta do SEGA por subgrupo Diferença nas taxas de resposta Resposta ao [95%] everolimo % Resposta ao placebo % Todos os pacientes (N=117) com EIAED (N=22) Estrato sem EIAED (N=95) Masculino (N=67) Sexo Feminino (N=50) < 3 anos (N=20) Idade [3 – 18[ (N=81) >= 18 anos (N=16) A favor de Nas primeiras 12 semanas de tratamento com everolimo, a redução do SEGA foi evidente: 73,0% dos pacientes apresentaram reduções de ≥ 30% e 29,7% apresentaram reduções de ≥ 50% na ocasião da primeira avaliação radiológica (Semana 12). Nos períodos subsequentes, reduções consistentes foram evidentes; na Semana 24, 78,4% dos pacientes apresentaram reduções ≥ 30% e 41,9% apresentaram reduções ≥ 50% 9,10,11 .

A análise do primeiro desfecho secundário principal, alteração da frequência de crises epilépticas, foi inconclusiva.

O tempo mediano até a progressão do SEGA com base na análise radiológica central não foi alcançado em nenhum braço de tratamento. Foram somente observadas progressões no braço de placebo (15,4%; p = 0,0002) (Figura 1-22). As taxas estimadas livres de progressão no sexto mês foram de 100% para o braço de everolimo e 85,7% para o braço de placebo 9,10,11,15 .

Figura 1-22 EXIST-1 – Gráfico Kaplan-Meier do tempo até a progressão do SEGA 1,2 1 De acordo com a análise radiológica central independente 2 A progressão do ASCG foi definida como: aumento ≥ 25% na soma do volume do SEGA com relação à baseline, ou agravamento inequívoco de lesões não alvo do ASCG, ou aparecimento de uma nova lesão do SEGA com ≥ 1 cm no seu maior diâmetro, ou surgimento de nova/agravamento de hidrocefalia.

O everolimo demonstrou melhora clinicamente significativa na resposta de lesões cutâneas (p = 0,0004), com taxas de resposta de 41,7% (IC de 95%: 30,2, 53,9) para o braço de everolimo e 10,5% (IC de 95%: 2,9, 24,8) para o braço de placebo (Tabela 1-12) 9,10,11,15.

Tabela 1-12 EXIST-1 – Melhor resposta geral de lesões cutâneas Estudos fase II em pacientes com TSC e SEGA Um estudo prospectivo (CRAD001C2485), aberto, de fase II foi conduzido para avaliar a segurança e a eficácia de everolimo em pacientes com SEGA. Evidências radiológicas seriadas do crescimento do SEGA foram exigidas para inclusão 7, 8 .

A alteração no volume do SEGA durante a fase de tratamento central de 6 meses, avaliada por uma revisão radiológica central independente, constituiu o desfecho primário de eficácia. Após a fase de tratamento central, os pacientes poderiam entrar na fase de tratamento de extensão, onde o volume do SEGA foi avaliado a cada 6 meses 7,8 . No total, 28 pacientes receberam tratamento com everolimo; a idade mediana correspondeu a 11 anos (variação de 3 a 34), 61% do sexo masculino, 86% caucasianos. Treze pacientes (46%) apresentaram um SEGA secundário menor, incluindo 12 pacientes com SEGA no ventrículo contralateral8.

A duração mediana de exposição foi de 45,7 meses (variação 4,7 a 58,5).

O everolimo foi associado a uma redução clinicamente relevante e estatisticamente significativa no volume do SEGA primário após 6 meses em relação à avaliação basal (p < 0,001). A redução do tumor foi mais rápida durante os 3 meses de tratamento iniciais, com evidência de uma resposta mantida em pontos de tempo subsequentes (ver Tabela 1-13). Nenhum paciente desenvolveu novas lesões, agravamento de hidrocefalia, aumento da pressão intracraniana e nenhum necessitou de ressecção cirúrgica ou outra terapia para SEGA 7, 8.

Tabela 1-13 C2485 – Resposta da lesão primária do SEGA à terapia com everolimo Referências Bibliográficas 1. [Study C2324] A randomized double-blind phase III study of RAD001 10 mg/d plus best supportive care versus placebo plus best supportive care in the treatment of patients with advanced pancreatic neuroendocrine tumor (NET). Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 29-Aug-2010.

2. [Study C2325] A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter phase III study in patients with advanced carcinoid tumor receiving Sandostatin LAR® Depot and RAD001 10 mg/d or Sandostatin LAR® Depot and placebo. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 01-Oct-2010.

3. [Study C2240] A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter phase III study to compare the safety and efficacy of RAD001 plus Best Supportive Care (BSC) versus BSC plus Placebo in patients with metastatic carcinoma of the kidney which has progressed on VEGF receptor tyrosine kinase inhibitor therapy. Full Clinical Study Report RAD001 C2240. Novartis Pharmaceuticals Corporation.

East Hanover, USA. 29 May 08.

4. [Summary of Clinical Efficacy] RAD001 (everolimus) – 2.7.3. Summary of Clinical Efficacy in advanced renal cell carcinoma. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 28 May 08.

5. [Study C2240] A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter phase III study to compare the safety and efficacy of RAD001 plus Best Supportive Care (BSC) versus BSC plus Placebo in patients with metastatic carcinoma of the kidney which has progressed on VEGF receptor tyrosine kinase inhibitor therapy. Full Clinical Study Report-Addendum Report RAD001 C2240. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA.

6. Expert Statement – Update to Warning and Precautions and Adverse Drug Reactions. 02 Apr 09.

7. [Clinical Overview] in Subependymal giant cell astrocytoma associated with tuberous sclerosis. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 31-Mar-10.

8. [Study C2485] Everolimus (RAD001) Therapy of Giant Cell Astrocytoma in Patients with Tuberous Sclerosis Complex. Clinical Study Report RAD001 C2485. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 31-Mar-10.

9. [Clinical Overview] Tuberous sclerosis complex with subependymal giant cell astrocytoma. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 02-Feb-2012.

10. [Study M2301] A randomized, double-blind, placebo-controlled study of RAD001 in the treatment of patients with subependymal giant cell astrocytomas (SEGA) associated with tuberous sclerosis complex (TSC). Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 14-Sep-2011.

11. [Summary of Clinical Efficacy] Tuberous sclerosis complex with subependymal giant cell astrocytoma.

Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 12-Jan-2012.

12. [Study C2324] A randomized double-blind phase III study of RAD001 10 mg/d plus best supportive care versus placebo plus best supportive care in the treatment of patients with advanced pancreatic neuroendocrine tumor (NET). Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. Jul-2014.

13. [Clinical Overview]. Advanced Neuroendocrine Tumors. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 22-Oct-2010.

14. [Errata to Clinical Overview]. Errata to Clinical Overview in Advanced Neuroendocrine Tumors.

Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 10-Dec-2010.

15. [Clinical Overview] Tuberous sclerosis complex with subependymal giant cell astrocytoma. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 19-Mar-2012.

16. [Study Y2301] A randomized double-blind, placebo-controlled study of Everolimus in combination with Exemestane in the treatment of postmenopausal women with estrogen receptor positive locally advanced or metastatic breast cancer who are refractory to Letrozole or Anastrozole. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 27-Sep-2011.

17. [Summary of Clinical Efficacy] Hormone receptor-positive advanced breast cancer. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 30-Sep-2011.

18. [Clinical Overview] Tuberous sclerosis complex with angiomyolipoma. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 22-Nov-2011.

19. [Study M2302] A randomized, double-blind, placebo-controlled study of RAD001 in the treatment of angiomyolipoma in patients with either Tuberous Sclerosis Complex (TSC) or Sporadic Lymphangioleiomyomatosis. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 02-Nov-2011.

20. [Summary of Clinical Efficacy] Tuberous sclerosis complex with angiomyolipoma. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, USA. 16-Nov-2011.

21. [Study M2302] A randomized, double-blind, placebo-controlled study of RAD001 in the treatment of Angiomyolipoma in patients with either Tuberous Sclerosis Complex (TSC) or Sporadic Lymphangioleiomyomatosis (LAM) – End of extension phase / longer term follow-up with a data cut-off of 04-Feb-2015. Novartis. 06-Jul-2015.

22. [Clinical Overview] Study CRAD001C2324 (RADIANT-3) final overall survival results. Novartis. 01-Jul- 2014.

23. [Clinical Overview] Study C2485 Everolimus (RAD001) therapy of giant cell astrocytoma in patients with tuberous sclerosis complex – Final results. Novartis 01-Jul-2014.

24. [Study CRAD001C2485] Everolimus (RAD001) therapy of giant cell astrocytomas in patients with tuberous sclerosis complex – 5 yr Report (Final analysis). Novartis. Jul-2014.

25. [Clinical Overview] Rationale for changes to Core Data Sheet (CDS) – Study M2302 Everolimus (RAD001) therapy of AML in patients with tuberous sclerosis complex - Final efficacy results. Novartis.

14- Jul-2015.

26. [Clinical Overview]. Advanced neuroendocrine tumors or gastrointestinal or lung origin. Novartis. 31-Jul- 2015.

27. [Study T2302]. A randomized, double-blind, multicenter, Phase III study of everolimus (RAD001) plus best supportive care versus placebo plus best supportive care in the treatment of patients with advanced NET of GI or lung origin - RADIANT-4. Novartis. 01-Jul-2015.

28. 2.5 Clinical Overview Rationale for changes to Core Data Sheet (CDS) / Product information – Section 12 Clinical studies - non-interventional phase of Study CRAD001M2302 [EXIST-2]. Novartis. Nov-2016.

29. 2.5 Clinical Overview in advanced non-functional neuroendocrine tumors of gastrointestinal or lung origin, May-2021.

Características farmacológicas

Grupo farmacoterapêutico: inibidor de proteina-quinase. Código ATC: L01XE10 Mecanismo de Ação O everolimo é um inibidor de transdução de sinal com alvo no mTOR (alvo da rapamicina de mamíferos), ou mais especificamente, mTORC1 (‘alvo da rapacimina’ complexo 1 de mamíferos). O mTOR é a principal serina-treonina quinase que desempenha função central na regulação do crescimento, proliferação e sobrevida celular. A regulação da sinalização do mTORC1 é complexa, sendo modulada por mitógenos, fatores de crescimento, disponibilidade de energia e nutriente. O mTORC1 é um regulador essencial da síntese proteica downstream global na via PI3K/AKT, que está desregulada na maioria dos cânceres humanos. Ativação da via mTOR é uma variação adaptativa chave para o desencadeamento e manutenção da resistência endócrina no câncer de mama. Várias vias de transdução de sinais são ativadas como escape frente ao efeito da terapia endócrina. Dentre elas figura a via do PI3K/Akt/mTOR, constitutivamente ativada em células presentes no câncer de mama privadas de estrógeno por período prolongado e resistentes a inibidores da aromatase (IA). Estudos in vitro, mostram que as células de câncer de mama, quando estrogênio-dependentes e HER2+, são sensíveis aos efeitos inibitórios do everolimo e a combinações de tratamento com everolimo, sendo que o Akt, HER2 ou inibidores da aromatase, potencializam de maneira sinérgica, a atividade antitumoral do everolimo. Em células tumorais no câncer de mama, a resistência à IAs associada a ativação de Akt pode ser revertida pela administração concomitante de everolimo. Dois reguladores primários da sinalização de mTORC1 são os oncogenes supressores do complexo esclerose-tuberina 1 & 2 (TSC1, TSC2). A perda ou a inativação de TSC1 ou TSC2 provoca uma elevação dos níveis de rheb-GTP, uma GTPase da família ras, que interage com o complexo mTORC1 causando sua ativação. A ativação de mTORC1 provoca uma cascata subsequente de sinalização de quinases, incluindo a ativação de S6K1. Um substrato de mTOR complexo 1 (mTOR1), S6K1, fosforila a função de ativação do domínio 1 do receptor de estrogênio, que é responsável pela ativação do receptor independente do ligante. Na síndrome da esclerose tuberosa, um distúrbio genético, mutações de inativação no gene TSC1 ou TSC2 promovem a formação de hamartomas em todo o organismo.

Propriedades Farmacodinâmicas O everolimo é um inibidor seletivo de mTOR (alvo da rapamicina de mamíferos), com alvo específico no complexo de transdução do sinal de mTOR-raptor (mTORC1). O mTOR é a principal serina-treonina quinase na cascata de sinalização PI3K/AKT, uma via conhecida por ser desregulada na maioria dos cânceres humanos. O everolimo exerce sua atividade por meio de uma interação de alta afinidade com a proteína do receptor intracelular, FKBP12. O complexo FKBP12/everolimo liga-se ao mTORC1, inibindo sua capacidade de sinalização. A sinalização do mTORC1 é efetuada pela modulação da fosforilação dos efetores downstream, cuja melhor caracterização se dá pela quinase de proteína ribossômica dos reguladores de tradução S6 (S6K1) e a proteína de ligação 4E do fator de alongamento eucariótico (4E-BP). O desdobramento da função S6K1 e 4E-BP1, como consequência da inibição do mTORC1, interfere na tradução dos mRNAs que codificam as proteínas chave envolvidas na regulação do ciclo celular, glicólise e adaptação a baixas condições de oxigênio (hipóxia). Isso inibe o crescimento do tumor e a expressão de fatores indutores de hipóxia (por exemplo, fatores de transcrição de HIF-1); o último resultando na redução de expressão de fatores envolvidos na potencialização dos processos angiogênicos do tumor (por exemplo, o fator de crescimento endotelial vascular, VEGF). O everolimo é um potente inibidor do crescimento e proliferação de células tumorais, células endoteliais, fibroblastos e células do músculo liso associadas ao vaso sanguíneo. De forma consistente com a função reguladora central do mTORC1, o everolimo demonstrou reduzir a proliferação da célula tumoral, glicólise e angiogênese em tumores sólidos in vivo, e assim propicia dois mecanismos independentes para inibição do crescimento tumoral: a atividade antitumoral direta e a inibição do estroma tumoral. Em um modelo neuronal murino de TSC, com a ablação de TSC1 na maioria dos neurônios durante o desenvolvimento cortical, everolimo elevou a sobrevida mediana de 33 dias para mais de 100 dias, além de uma melhora acentuada do comportamento, do fenótipo e do ganho de peso. Houve boa penetração cerebral, com acúmulo ao longo do tempo após tratamento repetitivo e redução efetiva dos níveis de fosfo-S6, um marcador subsequente de mTORC1. As anormalidades de neurofilamentos, mielinização e aumento celular melhoraram com o tratamento, embora características neuronais displásicas tenham persistido, e houve alterações apenas modestas na densidade e comprimento das espinhas dendríticas.

Camundongos tratados com everolimo apenas por 23 dias (dias pós-natais 7-30) exibiram uma melhora persistente do fenótipo, com uma sobrevida mediana de 78 dias. Em resumo, everolimo é muito ativo neste modelo neuronal de TSC, com o benefício aparentemente atribuível aos efeitos sobre a sinalização de mTORC1 e Akt e, consequentemente, o tamanho celular e a mielinização.

Propriedades Farmacocinéticas

• Absorção Após a administração de everolimo comprimidos, em pacientes com tumores sólidos avançados, as concentrações de pico de everolimo são alcançadas de 1 a 2 horas após a administração de uma dose oral de 5 a 70 mg de everolimo em jejum ou com uma refeição leve sem gordura. A Cmáx é proporcional à dose, com doses diárias entre 5 e 10 mg. Em dose única de 20 mg e superiores, o aumento na Cmáx é menor do que aquela Cmáx proporcional à dose, porém a AUC demonstra uma proporcionalidade à dose com relação à variação da dose de 5 a 70 mg. Efeito do alimento: em indivíduos sadios, uma refeição com alto teor de gordura reduziu em 22% a exposição sistêmica a 10 mg de everolimo comprimidos (medida através da AUC) e em 54%, o pico de concentração do sangue (Cmáx). Refeições com baixo teor de gordura reduziram a AUC e Cmáx em 32% e em 42%, respectivamente. Entretanto, o alimento não apresenta efeito aparente no perfil de concentração versus tempo após a absorção.
• Distribuição A razão sangue-plasma de everolimo, que é concentração-dependente da variação de 5 a 5.000 ng/mL, é de 17% a 73%. A quantidade de everolimo restrita ao plasma é de aproximadamente 20% nas concentrações séricas observadas em pacientes com câncer que receberam everolimo 10 mg/dia. A ligação proteica no plasma é de aproximadamente 74% tanto em indivíduos sadios quanto em pacientes com insuficiência hepática moderada. Após a administração intravenosa em um modelo de rato, o everolimo demonstrou atravessar a barreira hematoencefálica de forma dose-dependente não linear, sugerindo a saturação da bomba de efluxo na barreira hematoencefálica. A penetração de everolimo no cérebro também foi demonstrada em ratos que receberam doses orais de everolimo.
• Biotransformação/Metabolismo O everolimo é um substrato da CYP3A4 e PgP. Após a administração oral, ele é o principal componente na circulação do sangue humano. Seis metabólitos principais de everolimo foram detectados no sangue humano, incluindo três metabólitos mono-hidroxilados, dois produtos hidrolíticos com anel aberto e um conjugado fosfatidilcolina do everolimo. Esses metabólitos também foram identificados em espécies animais usadas em estudos de toxicidade e demonstraram atividade aproximadamente 100 vezes menor do que o everolimo. Por essa razão, considera-se que a substância inicial contribua para a maioria da atividade farmacológica geral do everolimo.
• Eliminação Não foi realizado nenhum estudo específico de excreção em pacientes com câncer; no entanto, estão disponíveis dados do cenário de transplante. Após a administração de uma única dose de everolimo radiomarcado juntamente com ciclosporina, 80% da radioatividade foi recuperada das fezes, enquanto 5% foi excretado na urina. A substância inicial não foi detectada na urina ou nas fezes.
• Farmacocinética no estado de equilíbrio Após a administração de everolimo comprimidos em pacientes com tumores sólidos avançados, a AUC0-τ no estado de equilíbrio foi proporcional à dose na variação de 5 a 10 mg no regime de dosagem diária. O estado de equilíbrio foi alcançado dentro de duas semanas. A Cmáx é proporcional às doses diárias entre 5 e 10 mg. O tmáx ocorre de 1 a 2 horas após a dose. Houve uma correlação significativa entre a AUC0-τ e a concentração no vale na pré-dose no estado de equilíbrio no regime diário. A meia-vida de eliminação média do everolimo é de aproximadamente 30 horas.

Dados de segurança pré-clínicos O perfil de segurança pré-clínico de everolimo foi avaliado em camundongos, ratos, mini-porcos, macacos e coelhos. Os principais órgãos-alvo foram os sistemas reprodutivos de machos e fêmeas (degeneração tubular testicular, redução da quantidade de esperma nos epidídimos e atrofia uterina) em várias espécies; pulmões (aumento dos macrófagos alveolares) em ratos e camundongos; e olhos (opacidades lenticulares anteriores do fio de sutura) apenas nos ratos. Alterações menores nos rins foram observadas nos ratos (exacerbação da lipofuscina relacionada à idade no epitélio tubular, aumentos na hidronefrose) e ratos (exacerbação das lesões subjacentes). Não houve indicação de toxicidade renal em macacos ou mini-porcos.

O everolimo pareceu exacerbar espontaneamente doenças subjacentes (miocardite crônica em ratos, infecção pelo vírus de coxsackie do plasma e coração em macacos, infestação por coccídios do trato gastrintestinal em mini-porcos, lesões cutâneas em camundongos e macacos). Esses achados foram geralmente observados nos níveis de exposição sistêmica na variação da exposição terapêutica ou acima, com exceção dos achados em ratos, que ocorreram abaixo da exposição terapêutica devido à elevada distribuição no tecido. Em estudos de toxicidade em ratos juvenis com doses baixas de 0,15 mg/kg/dia, a toxicidade sistêmica incluiu diminuição do ganho de peso corporal e do consumo de alimentos e retardo da obtenção de alguns marcos do desenvolvimento em todas as doses, com recuperação total ou parcial após o fim da administração. Com a possível exceção de achados no cristalino específicos para ratos (onde os animais jovens pareceram ser mais suscetíveis), parece não haver uma diferença significativa na sensibilidade de animais jovens aos efeitos adversos de everolimo em comparação aos animais adultos com doses de 0,5 a 5 mg/kg por dia. Nenhuma toxicidade relevante foi evidente em macacos jovens com doses de até 0,5 mg/kg/dia por 4 semanas. Estudos de genotoxicidade que incluem objetivos relevantes de genotoxicidade não mostraram nenhuma evidência de atividade clastogênica ou mutagênica. A administração de everolimo por até 2 anos não indicou nenhum potencial oncogênico em camundongos e ratos até as doses mais elevadas, correspondentes, respectivamente, a 3,9 e 0,2 vezes a exposição clínica estimada.

Contraindicações

O everolimo é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade ao princípio ativo, a outros derivados da rapamicina ou a qualquer um dos excipientes (vide “Advertências e precauções”).

Advertências e precauções

Pneumonite não infecciosa Pneumonite não infecciosa é um efeito da classe de derivados da rapamicina. Casos de pneumonite não infecciosa (incluindo doença intersticial pulmonar) também foram descritos em pacientes tomando everolimo (vide “Reações adversas”). Alguns desses casos foram graves e em raras ocasiões, um resultado fatal foi observado.

O diagnóstico de pneumonite não infecciosa deve ser considerado em pacientes que apresentam sinais e sintomas respiratórios não específicos como hipóxia, derrame pleural, tosse ou dispneia, e nos quais foram excluídas causas infecciosas, neoplásicas e outras não medicinais por meio de investigações apropriadas. As infecções oportunistas como a pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP) deve ser descartada no diagnóstico diferencial de pneumonite não infecciosa (vide subitem “Infecções”).

Os pacientes devem ser aconselhados a relatar imediatamente qualquer sintoma respiratório novo ou agravamento dos sintomas.

Pacientes que desenvolverem alterações radiológicas sugestivas de pneumonite não infecciosa e que tenham pouco ou nenhum sintoma, podem continuar a terapia com everolimo sem alteração da dose (vide “Posologia e modo de usar”).

Se os sintomas forem moderados (grau 2), deve-se levar em consideração a suspensão da terapia até que os sintomas melhorem. O uso de corticosteroides pode ser indicado. O everolimo pode ser reintroduzido em uma dose diária aproximadamente 50% menor que a dose previamente administrada.

Para casos de pneumonite não infecciosa de grau 3, interromper everolimo até a resolução seja menor ou igual a grau 1. O everolimo pode ser reiniciado em uma dose diária, aproximadamente, 50% menor que a dose previamente administrada dependendo das circunstâncias clínicas individuais. Se a toxicidade reaparecer em grau 3, considerar a descontinuação de everolimo. Para os casos de pneumonite não infecciosa grau 4, o tratamento com everolimo deve ser descontinuado. O uso de corticosteroides pode estar indicado até a resolução dos sintomas.

Para os pacientes que necessitem do uso de corticosteroides para o tratamento de pneumonite não infecciosa, a profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP) pode ser considerada. O desenvolvimento de pneumonite também foi relatado em doses reduzidas (vide “Posologia e modo de usar”).

Infecções O everolimo apresenta propriedades imunossupressoras e pode predispor os pacientes a infecções bacterianas, fúngicas, virais ou por protozoários, incluindo infecções com patógenos oportunistas (vide “Reações adversas”). Infecções localizadas e sistêmicas, incluindo pneumonia, outras infecções bacterianas, infecções fúngicas invasivas, como aspergilose, candidíase ou pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP) e infecções virais incluindo reativação do vírus da hepatite B, foram descritas em pacientes que tomam everolimo. Algumas dessas infecções foram graves (por exemplo, levaram à sepse, insuficiência respiratória ou hepática) e ocasionalmente tiveram um resultado fatal.

Os médicos e pacientes devem estar cientes do aumento do risco de infecção com everolimo. Infecções pré-existentes devem ser tratadas antes de iniciar o tratamento com everolimo. Enquanto o paciente estiver tomando everolimo, deve-se estar alerta aos sinais e sintomas de infecção; se a infecção for diagnosticada, instituir o tratamento apropriado imediatamente e considerar a interrupção ou descontinuação de everolimo.

Se a infecção fúngica sistêmica invasiva for diagnosticada, everolimo deve ser descontinuado e deve-se tratar a infecção fúngica com uma terapia antifúngica apropriada.

Casos de pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP), alguns com desfecho fatal, foram relatados em pacientes que receberam everolimo. A PJP pode estar associada ao uso concomitante de corticosteroides ou outros agentes imunossupressores. A profilaxia para PJP deve ser considerada quando for necessário o uso concomitante de corticosteroides ou outros agentes imunossupressores.

Reações de hipersensibilidade As reações de hipersensibilidade manifestada pelos sintomas, incluindo, mas não limitados a, anafilaxia, dispneia, rubor, dor no peito ou angioedema (ex.: inchaço das vias aéreas ou língua, com ou em prejuízo respiratório) foram observados com everolimo (vide “Contraindicações”).

Angioedema com o uso concomitante inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) Pacientes em terapia concomitante com inibidores da ECA podem ter risco aumentado de angioedema (por exemplo, inchaço das vias respiratórias ou da língua, com ou sem comprometimento respiratório).

Estomatite Estomatite, incluindo úlceras na boca e mucosite oral é a reação adversa mais comumente reportada em pacientes tratados com everolimo (vide “Reações adversas”). A estomatite ocorre principalmente nas primeiras 8 semanas de tratamento. Em caso de estomatite, recomenda-se tratamentos tópicos, porém produtos que contêm álcool, peróxido de hidrogênio, iodo ou tomilho, devem ser evitados pois podem exacerbar a condição (vide “Posologia e modo de usar”, tabela 2-1). Os agentes antifúngicos não devem ser usados a menos que tenha sido diagnosticada infecção fúngica (vide “Interações medicamentosas”).

Em um estudo braço único com 92 pacientes com câncer da mama pós-menopausa, administrou-se uma solução oral tópica de corticosteróide sem álcool, como enxaguatório bucal durante as primeiras 8 semanas de tratamento inicial com everolimo mais exemestano. Neste estudo, observou-se uma redução clinicamente significativa da incidência e gravidade da estomatite (vide “Reações Adversas”).

Hemorragia Foram notificados casos graves de hemorragia, alguns com desfecho fatal, em doentes tratados com everolimo em doença oncológica. Não foram notificados casos graves de hemorragia renal em TSC.

Recomenda-se precaução em pacientes que estejam tomando everolimo, particularmente durante a administração concomitante com substâncias ativas conhecidas por afetarem a função das plaquetas ou que podem aumentar o risco de hemorragia bem como em pacientes com antecedentes de distúrbios hemorrágicos. Os profissionais de saúde e os pacientes devem estar atentos aos sinais e sintomas de hemorragia ao longo do período de tratamento, especialmente se houver combinação dos fatores de risco de hemorragia.

Insuficiência renal Casos de insuficiência renal (incluindo insuficiência renal aguda), alguns com desfecho fatal, foram observados em pacientes tratados com everolimo. A função renal dos pacientes deve ser particularmente monitorada, em pacientes onde fatores de risco adicionais podem prejudicar ainda mais a função dos rins (vide subitem “Testes laboratoriais e monitoramento” e “Reações adversas”).

Testes laboratoriais e Monitoramento

• Função renal Foram relatadas elevações na creatinina sérica, geralmente leves e proteinúria (vide “Reações adversas”) em pacientes tomando everolimo. Recomenda-se o monitoramento da função renal, incluindo a avaliação de ureia, proteína urinária e creatinina sérica, antes do início da terapia com everolimo e depois periodicamente.
• Glicose sérica Foi relatada hiperglicemia em pacientes tomando everolimo (vide “Reações adversas”). Recomenda-se o monitoramento da glicose sérica em jejum antes do início da terapia com everolimo e depois periodicamente.

É recomendado, um monitoramento mais frequente, quando everolimo é coadministrado com outros medicamentos que podem induzir a hiperglicemia. O controle glicêmico ideal deve ser alcançado antes de iniciar um paciente com everolimo.

• Lipídios séricos Relatou-se dislipidemia (incluindo hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) em pacientes tomando everolimo. Recomenda-se o monitoramento de colesterol e triglicérides séricos, antes do início do tratamento com everolimo e, periodicamente, após o início, bem como manejo com tratamento médico apropriado.
• Parâmetros hematológicos Foram relatadas diminuição da hemoglobina, linfócitos, plaquetas e neutrófilos, em pacientes tratados com everolimo (vide “Reações adversas”). Recomenda-se o monitoramento do hemograma completo antes do início da terapia com everolimo e depois periodicamente.

Interações A administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4/PgP deve ser evitada (vide “Interações medicamentosas”).

Precaução deve ser tomada durante a combinação com inibidores moderados da CYP3A4/PgP. Se o everolimo tiver que ser administrado concomitantemente com um inibidor moderado da CYP3A4/PgP, o paciente deve ser rigorosamente monitorado quanto a reações adversas e a dose de everolimo deve ser reduzida se necessário (vide “Posologia e modo de usar” e “Interações medicamentosas”).

A administração concomitante com indutores potentes da CYP3A4/PgP deve ser evitada (vide “Interações medicamentosas”). Se everolimo tiver que ser administrado concomitantemente com um potente indutor da CYP3A4/ PgP, o paciente deve ser rigorosamente monitorado quanto à resposta clínica. Deve-se considerar um aumento de dose de everolimo quando for coadministrado com indutores potentes da CYP3A4/PgP se tratamentos alternativos não forem possíveis (vide “Posologia e modo de usar” e “Interações medicamentosas”).

Tenha cuidado quando everolimo for administrado em combinação com substratos do CYP3A4 administrados oralmente, com um estreito índice terapêutico, devido ao potencial para interações medicamentosas. Se everolimo for tomado com substratos do CYP3A4 administrados oralmente, com uma margem terapêutica estreita, o paciente deve ser monitorado para reações adversas descritas na bula do substrato da CYP3A4 administrado oralmente (vide “Interações medicamentosas”).

Insuficiência hepática Exposição ao everolimo foi aumentada em pacientes com insuficiência hepática de grau leve (Child-Pugh A), moderado (Child-Pugh B) e grave (Child-Pugh classe C) (vide “Características farmacológicas”).

O everolimo não é recomendado a pacientes ≥ 18 anos com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) a menos que o benefício potencial supere o risco (vide “Posologia e modo de usar” e “Características farmacológicas”). O everolimo não é recomendado para uso em pacientes menores de 18 anos de idade com TSC e SEGA e insuficiência hepática concomitante (Child-Pugh A, B ou C) (vide “Posologia e modo de usar” e “Características farmacológicas”).

Vacinas O uso de vacinas atenuadas e o contato próximo com aqueles que receberam vacinas atenuadas deve ser evitado durante o tratamento com everolimo (vide “Interações medicamentosas”). Para pacientes pediátricos com SEGA que não requerem tratamento imediato, completar a série recomendada na infância de vacinações com vírus atenuados, antes do início do tratamento, seguindo as recomendações locais.

Complicações da cicatrização O comprometimento da cicatrização de feridas é um efeito da classe de derivados de rapamicina, incluindo o everolimo. Portanto, deve-se ter cuidado com o uso de everolimo no período perioperatório cirúrgico.

Complicações da radioterapia Foram relatadas reações graves à radiação (incluindo esofagite por radiação, pneumonite por radiação e lesão cutânea por radiação) quando o everolimo foi utilizado durante ou imediatamente após a radioterapia.

Portanto, deve-se ter cuidado para pacientes em uso de everolimo em estreita relação temporal com a radioterapia.

Além disso, a síndrome de reativação por radiação foi relatada em pacientes em uso de everolimo que receberam radioterapia prévia.

Potencial reprodutivo (homens e mulheres), Gravidez e Lactação

• Contracepção Mulheres com potencial de engravidar devem ser avisadas que estudos em animais tem mostrado que everolimo é prejudicial ao feto em desenvolvimento. Mulheres sexualmente ativas com potencial reprodutivo devem usar método de contracepção eficaz (que resulta em uma taxa anual de gravidez <1% quando usado corretamente) enquanto recebem everolimo e por até 8 semanas após o término do tratamento. Pacientes masculinos tomando everolimo não estão impedidos da procriação.
• Infertilidade Dados em animais Em estudos reprodutivos com animais, a fertilidade das fêmeas não foi afetada. Contudo, observaram-se perdas pré-implantação. Em ratos, a morfologia testicular foi afetada a 0,5 mg/kg e acima, e a motilidade espermática, contagem de espermatozóides e níveis plasmáticos de testosterona diminuíram a 5 mg/kg, o que está dentro da faixa de exposição terapêutica (52 ng.hr/mL e 414 ng.hr/mL respectivamente comparado a 560 ng.hr/mL de exposição humana a 10 mg/dia) e que causou uma redução na fertilidade masculina. Há evidências de reversibilidade.

Dados em humanos A fertilidade masculina e feminina, podem ser comprometidas pelo tratamento com everolimo (vide “Dados de segurança pré-clínicos”).

Irregularidades na menstruação, amenorreia secundária e desequilíbrio associado aos níveis de hormônio luteinizante (LH)/hormônio folículo- estimulante (FSH) foram observados em pacientes mulheres recebendo everolimo. Em pacientes masculinos em uso de everolimo, os níveis séricos de FSH e LH aumentaram, os níveis séricos de testosterona diminuíram e azoospermia foi observada.

• Gravidez O everolimo enquadra-se na categoria D de risco na gravidez.

Não existem dados adequados sobre o uso de everolimo em mulheres grávidas. O risco potencial para humanos é desconhecido. Estudos em animais mostraram efeitos da toxicidade reprodutiva incluindo toxicidade embrionária e toxicidade fetal. O everolimo não deve ser administrado em mulheres grávidas, a menos que o benefício potencial supere o risco potencial ao feto.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Dados em animais Doses orais de everolimo ≥ 0,1 mg/kg em ratos fêmeas (aproximadamente 4% da AUC0-24h em pacientes recebendo dose diária de 10 mg) resultaram em aumento da incidência de perda pré-implantação. O everolimo atravessou a placenta e foi tóxico para o embrião. Em ratos, everolimo causou embrio/feto-toxicidade na exposição sistêmica abaixo do nível terapêutico. Isto se manifestou como mortalidade e peso fetal reduzido. A incidência de alterações esqueléticas e malformações (por exemplo, fenda esternal) foi aumentada em 0,3 e 0,9 mg / kg. Em coelhos, a embriotoxicidade foi evidente através de um aumento nas reabsorções tardias que ocorreram numa dose oral de 0,8 mg/kg (9,6 mg/m 2 ), aproximadamente 1,6 vezes a dose diária de 10 mg em adultos ou a dose mediana administrada a doentes com SEGA, e 1,3 vezes a dose mediana para pacientes com TSC e convulsões refratárias, em uma base de superfície corporal. Em ratos, não houve evidência de efeitos adversos pelo tratamento de machos com everolimo em parâmetros embrio-fetais.

Dados em humanos Houve relatos de exposição a everolimo durante a gravidez, alguns devido à exposição através da mãe e alguns via pai (gravidez em uma parceira de um paciente do sexo masculino que estava sob tratamento com everolimo). Não houve relatos de anomalias congênitas. Em alguns casos, as gestações progrediram sem intercorrências com o parto de bebês saudáveis e normais.

• Lactação Não se sabe se o everolimo é transferido no leite materno humano. Não há casos reportados de exposição a everolimo durante a amamentação em humanos. Entretanto, em estudos com animais, everolimo e/ou seus metabólitos passaram rapidamente para o leite de ratas lactantes com concentração 3,5 vezes maior que no soro materno. Portanto, mulheres que tomam everolimo não devem amamentar durante o tratamento e por 2 semanas após a última dose.

Uso contraindicado no aleitamento ou na doação de leite humano.

Lactose Os pacientes com problemas hereditários de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.

Atenção: contém lactose. Este medicamento não deve ser usado por pessoas com síndrome de má-absorção de glicose-galactose.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas Não foram estudados os efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas. Os pacientes devem ser aconselhados a serem prudentes ao dirigir veículos e/ou operar máquinas caso sintam fadiga durante o tratamento com everolimo.

Interações medicamentosas

O everolimo é um substrato da CYP3A4, e também um substrato e inibidor moderado da glicoproteína-P (PgP) da bomba de efluxo de múltiplas drogas. Portanto, a absorção e subsequente eliminação de everolimo podem ser influenciadas por produtos que afetam a CYP3A4 e/ou PgP.

In vitro, o everolimo é um inibidor competitivo da CYP3A4 e um inibidor misto da CYP2D6.

Agentes que podem aumentar as concentrações séricas de everolimo As concentrações séricas de everolimo podem ser aumentadas por substâncias que inibem a atividade da CYP3A4 e assim diminuem o metabolismo do everolimo.

As concentrações séricas de everolimo podem ser aumentadas por inibidores de PgP que podem diminuir o efluxo de everolimo das células intestinais.

O tratamento concomitante com potentes inibidores da CYP3A4/PgP (incluindo mas não limitado ao cetoconazol, itraconazol, ritonavir, claritromicina e telitromicina) deve ser evitado.

Houve um aumento significativo na exposição ao everolimo (Cmáx e AUC aumentaram 3,9 e 15,0 vezes, respectivamente) em indivíduos sadios quando o everolimo foi administrado concomitantemente com cetoconazol (um potente inibidor da CYP3A4 e PgP).

O tratamento concomitante com inibidores moderados da CYP3A4 incluindo, mas não limitado a eritromicina, verapamil, ciclosporina, fluconazol, diltiazem, amprenavir, fosamprenavir, ou aprepitante, assim como inibidores moderados da PgP, requer cautela. Reduzir a dose de everolimo durante a coadministração com inibidores moderados da CYP3A4/PgP (vide “Posologia e modo de usar” e “Advertências e precauções”).

Houve um aumento na exposição ao everolimo em indivíduos sadios quando o everolimo foi administrado concomitantemente com:

• eritromicina (um inibidor moderado da CYP3A4 e inibidor de PgP; Cmáx e AUC aumentaram 2,0 e 4,4 vezes, respectivamente).
• verapamil (um inibidor moderado da CYP3A4 e inibidor de PgP; Cmáx e AUC aumentaram 2,3 e 3,5 vezes, respectivamente).
• ciclosporina (um substrato da CYP3A4 e inibidor de PgP; Cmáx e AUC aumentaram 1,8 e 2,7 vezes, respectivamente).

A toranja (grapefruit), suco de toranja, carambola, laranjas de Sevilha e outros alimentos que são conhecidos por afetar a atividade do citocromo P450 e de PgP devem ser evitados durante o tratamento.

Nenhuma diferença na Cmin do everolimo foi aparente quando administrado na presença ou na ausência de substratos da CYP3A4 e/ou da PgP após o tratamento com a dose diária de 10 mg ou 5 mg.

A administração concomitante de fracos inibidores da CYP3A4, com ou sem inibidores da PgP, não teve nenhum impacto aparente sobre a Cmin do everolimo após o tratamento com o regime de dose diária de 10 mg ou 5 mg.

Agentes que podem diminuir as concentrações séricas de everolimo Substâncias que são indutores da CYP3A4 ou PgP podem diminuir as concentrações séricas de everolimo aumentando o metabolismo ou o efluxo de everolimo das células intestinais.

O tratamento concomitante com potentes indutores da CYP3A4/PgP deve ser evitado. Se everolimo tiver que ser coadministrado com indutores potentes da CYP3A4/PgP (ex.: rifampicina e rifabutina), pode ser necessário ajustar a dose de everolimo (vide “Posologia e modo de usar” e “Advertências” e precauções”).

O pré-tratamento de indivíduos sadios com várias doses de rifampicina (um potente indutor da CYP3A4 e PgP) 600 mg ao dia durante 8 dias, seguida de uma única dose de everolimo, aumentou o clearance (depuração) da dose oral de everolimo quase 3 vezes e diminuiu a Cmáx em 58% e a AUC em 63%.

Outros indutores potentes da CYP3A4 e/ou PgP que podem aumentar o metabolismo do everolimo e diminuir os níveis séricos de everolimo incluem erva de São João (Hypericum perforatum), anticonvulsivantes (por exemplo, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína) e agentes anti-HIV (por exemplo, efavirenz, nevirapina).

Agentes cuja concentração plasmática pode ser alterada pelo everolimo Estudos em indivíduos sadios indicam que não há nenhuma interação farmacocinética clinicamente significativa entre everolimo e os inibidores da HMG-CoA redutase como a atorvastatina (um substrato da CYP3A4) e pravastatina (um não substrato da CYP3A4) e as análises farmacocinéticas da população também não detectaram nenhuma influência da sinvastatina (um substrato da CYP3A4) sobre o clearance (depuração) de everolimo.

In vitro, o everolimo inibiu competitivamente o metabolismo do substrato CYP3A4 da ciclosporina, e foi um inibidor misto do substrato CYP2D6 do dextrometorfano. A Cmáx média do everolimo no estado de equilíbrio com uma dose oral de 10 mg ao dia ou 70 mg por semana é mais de 12 a 36 vezes inferior aos valores Ki da inibição in vitro. Portanto, foi considerado improvável um efeito de everolimo sobre o metabolismo dos substratos de CYP3A4 e CYP2D6.

Um estudo realizado com indivíduos sadios demonstrou que a coadministração de uma dose oral de midazolam (substrato CYP3A4) com everolimo resultou em um aumento de 25% na Cmáx do midazolam e um aumento de 30% na AUC(0-inf) de midazolam, enquanto que a razão AUC(0-inf) metabólica (1-hydroxi-midazolam/midazolam) e a t1/2 terminal de midazolam não foram afetadas. Isto sugere que uma maior exposição ao midazolam é devido aos efeitos de everolimo no sistema gastrintestinal quando ambos os medicamentos são tomados ao mesmo tempo. Portanto, o everolimo pode afetar a biodisponibilidade de fármacos coadministrados oralmente, que são substratos da CYP3A4. É improvável que o everolimo afete a exposição de outros fármacos que são substratos da CYP3A4 administrados por via não oral, isto é, por via intravenosa, subcutânea e administração transdérmica (vide “Advertências e precauções”).

A administração concomitante de everolimo e octreotida de depósito aumentou a Cmin da octreotida com uma razão de médias geométricas (everolimo/placebo) de 1,47 (IC de 90%: 1,32 a 1,64), o que provavelmente não apresentaria efeitos clinicamente significativos sobre a resposta de eficácia ao everolimo em pacientes com tumores neuroendócrinos avançados.

A administração concomitante de everolimo e exemestano aumentou a Cmin e C2h em 45% e 71%, respectivamente. Entretanto, os níveis correspondentes de estradiol no estado de equilíbrio (4 semanas) não foram diferentes entre os dois braços de tratamento. Não foi observado aumento de reações adversas relacionadas ao exemestano, em pacientes com câncer de mama avançado receptor hormonal positivo recebendo a combinação. É improvável que o aumento nos níveis de exemestano tenha impacto na eficácia ou segurança.

Vacinas Os imunossupressores podem afetar a resposta à vacinação e, portanto, a vacinação durante o tratamento com everolimo pode ser menos efetiva. O uso de vacinas atenuadas deve ser evitado durante o tratamento com everolimo (vide “Advertências e precauções”). Exemplos de vacinas atenuadas são: gripe intranasal, sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite oral, BCG, febre amarela, varicela e vacinas contra a febre tifoide TY21a.

Cuidados de armazenamento do medicamento

Conservar em temperatura ambiente (de 15°C a 30°C). Proteger da umidade.

O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Aspecto físico:

Os comprimidos de 5 mg de everolimo são ovais, de cor branca a esbranquiçada, faces planas, com a marcação “EVR” de um lado e “5” do outro lado do comprimido.

Os comprimidos de 10 mg de everolimo são ovais, de cor branca a esbranquiçada, faces planas, com a marcação “EVR” de um lado e “NAT” do outro lado do comprimido.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Posologia e modo de usar

O everolimo deve ser administrado por via oral uma vez ao dia no mesmo horário todos os dias, regularmente, seja com ou sem alimento (vide “Características farmacológicas”).

Os comprimidos de everolimo devem ser engolidos inteiros com um copo de água. Os comprimidos não devem ser mastigados ou triturados.

Para pacientes com TSC e SEGA que não conseguirem engolir os comprimidos inteiros, os comprimidos de everolimo podem ser dispersos completamente em um copo com água (contendo aproximadamente 30 mL) por agitação suave, até que o comprimido esteja completamente desintegrado (aproximadamente 7 minutos), imediatamente antes da ingestão. O copo deve ser enxaguado com o mesmo volume de água e o enxágue deve ser ingerido completamente para garantir que a dose total seja administrada (vide “Características farmacológicas”).

O tratamento com everolimo deve ser iniciado por um médico experiente em tratamentos anticancerígenos ou no tratamento de pacientes com TSC.

O tratamento deve continuar enquanto o benefício clínico seja observado ou até que ocorra toxicidade inaceitável.

População-Alvo Geral Adultos

• Dosagem em câncer de mama avançado receptor hormonal positivo, tumores neuroendócrinos avançados de origem gastrintestinal, pulmonar ou pancreática, em Carcinoma Avançado de Células Renais e Angiomiolipoma renal associado ao TSC A dose recomendada de everolimo é de 10 mg, uma vez ao dia.
• Dose em TSC e SEGA Individualizar a dosagem com base na Área de Superfície Corporal (ASC, em m 2 ) utilizando a fórmula de Dubois, onde o peso (P) é em quilogramas e a altura (H) é em centímetros: ASC = (P 0,425 x H 0,725 ) x 0,007184.

A dose diária inicial recomendada de everolimo para o tratamento de pacientes com TSC e SEGA é 4,5 mg/m 2 , arredondada para a concentração mais próxima de everolimo. Diferentes concentrações de comprimidos de everolimo podem ser combinadas para obter-se a dose desejada.

É necessário o monitoramento terapêutico da concentração sanguínea de everolimo, em pacientes tratados para TSC com SEGA (vide “Monitoramento terapêutico do medicamento em pacientes tratados para TSC com SEGA”). As concentrações mínimas de everolimo no sangue total devem ser avaliadas aproximadamente 2 semanas após o início do tratamento. Avaliar o volume do SEGA, aproximadamente 3 meses após o início da terapia com everolimo, com os ajustes subsequentes da dose levando em conta as alterações no volume do SEGA, concentração mínima correspondente e tolerância (vide “Características farmacológicas”).

Uma vez que a dose estável é atingida, monitorar as concentrações, a cada 3 a 6 meses em pacientes com alteração da área da superfície corporal ou a cada 6 a 12 meses em pacientes com área de superfície corporal estável durante o tratamento.

Modificações na dose

• Reações adversas ao medicamento [RAMs] O tratamento de reações adversas ao medicamento graves ou intoleráveis pode levar a uma interrupção temporária da dose (com ou sem redução da dose) ou descontinuação do tratamento com everolimo. Se a redução da dose for necessária, a dose sugerida é, aproximadamente, 50% menor que a dose diária administrada anteriormente (vide “Advertências e precauções”). Para redução de dosagem abaixo da concentração mais baixa disponível, a administração em dias alternados deve ser considerada.

A Tabela 2-1 resume as recomendações para interrupção, redução ou descontinuação da dose de everolimo no tratamento de RAMs. Também são fornecidas recomendações de tratamento gerais, conforme aplicável.

O julgamento clínico do médico responsável deve orientar o plano de tratamento de cada paciente com base na avaliação individual de risco/benefício.

Tabela 2-1 Ajuste da dose de everolimo e recomendações de tratamento para reações adversas ao medicamento Reação Adversa ao Medicamento Gravidade 1 Ajuste da Dose de everolimo 2 e Recomendações de Tratamento Pneumonite não infecciosa Grau 1 Assintomático, observações diagnósticas ou clínicas apenas Não é necessário ajuste da dose.

Iniciar o monitoramento adequado.

Grau 2 Sintomática, intervenção médica indicada; limitação instrumental nas atividades diárias3 Considerar a interrupção da terapia, descartar infecção, e considerar tratamento com corticosteroides até a melhora dos sintomas para ≤ Grau 1.

Reiniciar o tratamento com uma dose 50% mais baixa que a dose diária previamente administrada.

Descontinuar o tratamento se houver falha na recuperação dentro de 4 semanas.

Grau 3 Sintomas graves; limitando o auto-cuidado nas atividades diárias, O2 indicado Interromper o tratamento até os sintomas regredirem para Grau ≤ 1.

Descartar infecção e considerar tratamento com corticosteroides.

Considerar reiniciar o tratamento com uma dose 50% mais baixa que a dose diária previamente administrada.

Se toxicidade recorrer para Grau 3, considerar a descontinuação.

Grau 4 comprometimento respiratório com risco de morte; indicação de intervenção urgente (por exemplo traqueostomia ou intubação) Descontinuar o tratamento, descartar infecção, e considerar tratamento com corticosteroides.

Estomatite Grau 1 Assintomático ou sintomas leves; intervenção não indicada.

Não é necessário ajuste da dose.

Tratar com enxaguatório bucal sem álcool ou água com sal (0,9%) diversas vezes ao dia.

Grau 2 Dor moderada; não interferindo na ingestão oral; dieta modificada é indicada.

Interrupção temporária da dose até a recuperação para Grau ≤ ≤ 1. Reiniciar o tratamento com uma dose 50% mais baixa que a dose diária previamente administrada.

Tratar com analgésicos tópicos bucais (por exemplo, benzocaína, aminobenzoato de butila, cloridrato de tetracaína, mentol ou fenol) com ou sem corticosteroides tópicos (ou seja, pomada bucal de triancinolona).

4 Grau 3 Dor grave; interferindo na ingestão oral Interrupção temporária da dose até a recuperação para Grau ≤ Grau 4 Consequências que ameaçam a vida; intervenção urgente é indicada Descontinuar o tratamento e tratar com terapia médica adequada.

Outras toxicidades não hematológicas (excluindo eventos metabólicos) Grau 1 Se a toxicidade for tolerável, não é necessário ajuste da dose.

Iniciar terapia médica e monitoramento adequados.

Grau 2 Se a toxicidade for tolerável, não é necessário ajuste da dose.

Iniciar terapia médica e monitoramento adequados.

Se a toxicidade tornar-se intolerável, interrupção temporária da dose até a recuperação para Grau ≤1. Reiniciar o tratamento na mesma dose.

Se a toxicidade ocorrer novamente em Grau 2, interromper o tratamento até a recuperação para Grau ≤1. Reiniciar o tratamento com uma dose 50% mais baixa que a dose diária previamente administrada.

Grau 3 Interrupção temporária da dose até a recuperação para Grau ≤1.

Iniciar terapia médica e monitoramento adequados.

Considerar reiniciar o tratamento com uma dose 50% mais baixa que a dose diária previamente administrada.

Grau 4 Descontinuar o tratamento e tratar com terapia médica adequada.

Eventos metabólicos (por exemplo hiperglicemia, dislipidemia) Grau 1 Não é necessário ajuste da dose.

Iniciar terapia médica e monitoramento adequados.

Grau 2 Não é necessário ajuste da dose.

Tratar com terapia médica e monitoramento adequados.

Grau 3 Interrupção temporária da dose.

Reiniciar o tratamento com uma dose 50% mais baixa que a dose diária previamente administrada.

Tratar com terapia médica e monitoramento adequados.

Grau 4 Descontinuar o tratamento e tratar com terapia médica adequada.

Trombocitopenia (diminuição na contagem de plaquetas) Grau 1

(<LIN5 75,000/mm3;

(<LIN5 – 75,0 x 109/L) Nenhum ajuste é requerido.

Grau 2 (<75.000 50.000/mm3;

<75,0 – 50,0 x 109/L) Interrupção temporária da dose até a recuperação do grau ≤ 1.

Reiniciar o tratamento com uma dose menor.

Grau 3 (<50.000 25.000/mm3;

<50,0 – 25,0 x 109/L) OU Interrupção temporária da dose até a recuperação do grau ≤ 1.

Reiniciar o tratamento com uma dose menor.

Grau 4 (<25.000/mm3;

<25,0 x 109/L) Nenhum ajuste é requerido.

Neutropenia (Diminuição na Contagem de neutrófilos) Grau 1

(<LIN5 -1.500/mm3;

<LINe – 1,5 x

109/L) OU Nenhum ajuste é requerido.

Grau 2 (<1.500 – 1.000/mm 3; <1,5 – 1.0 x 10 9/L) Nenhum ajuste é requerido.

Grau 3 (<1.000 - 500/mm ; <1,0 - 0,5 x 109/L) Interrupção temporária da dose até a recuperação do grau ≤ 2.

Reiniciar o tratamento com a mesma dose.

Grau 4 (<500/mm3;

<0,5 x 109/L) Interrupção temporária da dose até a recuperação do grau ≤ 2.

Reiniciar o tratamento com uma dose menor.

Neutropenia febril Grau 3

CAN6 <1.000 / mm3 com uma única temperatura >38,3ºC ou uma temperatura mantida ≥ 38ºC por mais de uma hora Interrupção temporária da dose até a recuperação do grau ≤ 2 e sem febre.

Reiniciar o tratamento com uma dose menor.

Grau 4 Consequências que ameaçam a vida; intervenção urgente é indicada Descontinuar o tratamento.

1 Descrição dos Graus de gravidade: 1 = sintomas leves; 2 = sintomas moderados; 3 = sintomas severos; 4 = sintomas de ameaça à vida.

Classificação baseada no National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v4.03 2 Se for necessário a redução da dose, a dose sugerida é aproximadamente 50% mais baixa do que a dose administrada anteriormente.

3 ADL = atividades diárias de vida.

4 Evitar o uso de agentes contendo álcool, peróxido de hidrogênio, iodo, e derivados do tomilho no tratamento de estomatite visto que podem agravar úlceras bucais.

5 Limite Inferior da Normalidade : LIN 6 Contagem absoluta de neutrófilos: CAN

• Inibidores moderados da CYP3A4/PgP Precaução deve ser tomada quando inibidores moderados da CYP3A4/PgP são administrados concomitantemente com everolimo. Se um paciente precisar da coadministração de um inibidor moderado da CYP3A4/PgP, a dose de everolimo deve ser reduzida para aproximadamente 50%. Reduções de dose adicionais podem ser requeridas para manejo das RAMs. Para reduções de dose abaixo da menor concentração disponível deve ser considerada a alternância de dias (vide “Advertências e precauções” e “Interações medicamentosas”).
• Câncer de mama avançado receptor hormonal positivo, tumores neuroendócrinos avançados de origem gastrintestinal, pulmonar ou pancreática, carcinoma de células renais avançado e Angiomiolipoma renal associado ao TSC: se o inibidor moderado da CYP3A4/PgP for descontinuado, considerar um período sem uso da medicação de pelo menos 2 a 3 dias (média geralmente usada para inibidores moderados) antes que a dose de everolimo seja aumentada. A dose de everolimo deve retornar à dose usada antes do início com inibidores moderados da CYP3A4/PgP (vide “Advertências e precauções” e “Interações medicamentosas”).
• TSC com SEGA: a concentração do everolimo deve ser avaliada aproximadamente 2 semanas após a adição do inibidor moderado da CYP3A4/PgP. Caso o inibidor seja descontinuado, a dose de everolimo deve retornar à dose usual utilizada anteriormente à administração do inibidor, e a concentração de everolimo deve ser reavaliada aproximadamente após 2 semanas (vide “Monitoramento terapêutico do medicamento em pacientes tratados para TSC com SEGA”, “Advertências e precauções” e “Interações medicamentosas”).
• Indutores potentes da CYP3A4 Evitar o uso concomitante de indutores potentes da CYP3A4.
• Câncer de mama avançado receptor hormonal positivo, tumores neuroendócrinos avançados de origem gastrintestinal, pulmonar ou pancreática, carcinoma de células renais avançado e Angiomiolipoma renal associado ao TSC: se for necessária a coadministração de indutores potentes da CYP3A4, deve-se considerar a duplicação da dose diária de everolimo (baseado nos dados farmacocinéticos), usando aumentos de 5 mg ou menos. Esse ajuste de dose prevê que seja atingida a AUC no intervalo observado sem indutores. Entretanto, não há dados clínicos com esse ajuste para pacientes recebendo indutores potentes da CYP3A4. Se os indutores potentes forem descontinuados, considerar um período sem uso da medicação de pelo menos 3 a 5 dias (tempo razoável para reversão da indução enzimática), antes que os pacientes retornem à dose usual utilizada anteriormente à administração de indutores potentes da CYP3A4 (vide “Advertências e precauções” e “Interações medicamentosas”).
• TSC com SEGA: pacientes recebendo indutores potentes da CYP3A4 (por exemplo, medicamentos antiepilépticos indutores enzimáticos, carbamazepina, fenobarbital e fenitoína), podem necessitar de um aumento na dose de everolimo para atingir as concentrações de 3 a 15 ng/mL. Duplicar a dose de everolimo e avaliar a tolerabilidade. Avaliar o nível de everolimo aproximadamente 2 semanas após a duplicação da dose. Podem ser necessários ajustes adicionais para manter a faixa dentro de 3 a 15 ng/mL.

Caso o indutor potente seja descontinuado, a dose de everolimo deve retornar à dose usada anterior ao início com indutores potentes da CYP3A4 e a concentração do everolimo deve ser avaliada, aproximadamente, após 2 semanas (vide “Monitoramento terapêutico do medicamento em pacientes tratados para TSC com SEGA”, “Advertências e precauções” e “Interações medicamentosas”).

Populações Especiais Pacientes pediátricos (abaixo de 18 anos)

• O everolimo não é recomendado para uso em pacientes pediátricos com câncer renal.
• O everolimo não é recomendado para uso em pacientes pediátricos com TSC que têm angiomiolipoma renal na ausência de SEGA.
• O everolimo não foi estudado em pacientes pediátricos com TSC e SEGA com idade < 1 ano.
• As recomendações de dosagem para pacientes pediátricos com SEGA associado a TSC são equivalentes às aplicadas para a população adulta correspondente com exceção dos pacientes com insuficiência hepática. O everolimo não é recomendado para pacientes menores de 18 anos de idade com SEGA associado a TSC e insuficiência hepática.

Pacientes idosos (≥ 65 anos) Nenhum ajuste de dose é necessário (vide “Características farmacológicas”).

Pacientes com insuficiência renal Nenhum ajuste de dose é necessário (vide “Características farmacológicas”).

Pacientes com insuficiência hepática

• Câncer de mama avançado receptor hormonal positivo, tumores neuroendócrinos avançados de origem gastrintestinal, pulmonar ou pancreática, carcinoma de células renais avançado e TSC associado ao angiomiolipoma renal:
• Insuficiência hepática leve (Child-Pugh A) - a dose recomendada é 7,5 mg por dia.
• Insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B) - a dose recomendada é de 5 mg por dia; a dose pode ser reduzida para 2,5 mg caso não seja bem tolerada.
• Comprometimento hepático grave (Child-Pugh C) - não recomendado. Se o benefício desejado superar o risco, não se deve exceder uma dose de 2,5 mg por dia.

Devem ser feitos ajustes de dose se houver mudança no quadro hepático dos pacientes (Child-Pugh) durante o tratamento.

• TSC com SEGA Pacientes ≥ 18 anos de idade
• Insuficiência hepática leve (Child-Pugh A) – 75% da dose calculada sobre a ASC (arredondada para a concentração mais próxima).
• Insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B) - 50% da dose calculada sobre a ASC (arredondada para a concentração mais próxima).
• Comprometimento hepático grave (Child-Pugh C) - não recomendado. Se o benefício desejado superar o risco, 25% da dose calculada com base na ASC (arredondado para a concentração mais próxima) não deve ser excedido.

As concentrações séricas totais de everolimo no sangue devem ser avaliadas cerca de uma a duas semanas após o início do tratamento ou após qualquer mudança no quadro hepático (Child- Pugh). A dosagem deve ser ajustada para atingir concentrações mínimas de 3 a 15 ng/mL (vide “Monitoramento terapêutico do medicamento em pacientes tratados para TSC com SEGA”). Durante o tratamento, se houver alteração do quadro hepático do paciente (Child-Pugh), podem ser realizados ajustes de dose (vide “Características farmacológicas”).

Pacientes menores de 18 anos de idade O everolimo não é recomendado para pacientes menores de 18 anos de idade com SEGA associado à TSC e insuficiência hepática.

Monitoramento terapêutico do medicamento em pacientes tratados para TSC com SEGA O monitoramento terapêutico das concentrações sanguíneas de everolimo é necessário aos pacientes tratados para TSC com SEGA usando um método bioanalítico de LC/MS validado. Quando possível, utilizar o mesmo ensaio e laboratório para monitoramento terapêutico do medicamento ao longo do tratamento.

As concentrações mínimas devem ser avaliadas aproximadamente 2 semanas após a dose inicial, após qualquer alteração na dose, após o início ou uma mudança da administração concomitante de indutores e/ou inibidores de CYP3A4/PgP (vide “Advertências e precauções” e “Interações medicamentosas”), ou após qualquer alteração no quadro hepático (Child-Pugh) (vide “Posologia e modo de usar” e “Características farmacológicas”). As concentrações mínimas devem ser avaliadas aproximadamente 2 semanas após o início ou alteração na co-administração de indutores de CYP3A4 / PgP (vide “Advertências e precauções” e “Interações Medicamentosas”). As doses devem ser tituladas com o objetivo da obtenção de concentrações mínimas de everolimo de 3 a 15 ng/mL, dependendo da tolerância (vide “Características farmacológicas”).

A dose pode ser aumentada para se atingir uma concentração total maior dentro do faixa de intervalo para obter- se eficácia ótima, sujeita a tolerabilidade.

Dose perdida O everolimo pode ser tomado até 6 horas após o horário de tomada habitual. Após mais de 6 horas, a dose deve ser ignorada para esse dia. No dia seguinte, everolimo deve ser tomado no horário habitual. Doses duplas não devem ser tomadas para compensar aquela que foi perdida.

Siga atentamente a instrução abaixo para retirada do comprimido do blister:

Para retirada do comprimido, dobre o blister nos picotes horizontal e vertical (figuras 1 e 2); levante a ponta entre as dobras no local escrito “Abra aqui” e retire a película protetora que cobre o alumínio (figura 3); pressione o alumínio para retirada do comprimido (figura 4).

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Reações adversas

Oncologia - Resumo do perfil de segurança As informações sobre as reações adversas ao medicamento (RAMs, suspeitas pelo investigador de estarem relacionadas ao tratamento) são fundamentadas principalmente em dados agrupados de segurança em pacientes recebendo everolimo (n = 2.470) em estudos clínicos de fase III, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo ou comparador ativo e estudos de fase II relacionados com as indicações aprovadas em oncologia.

As reações adversas mais comuns (incidência ≥ 1/10 e suspeitas de estarem relacionadas ao tratamento segundo o investigador) de dados agrupados de segurança foram (em ordem decrescente): estomatite, erupção cutânea, fadiga, diarreia, infecções, náusea, apetite diminuído, anemia, disgeusia, pneumonite, edema periférico, hiperglicemia, astenia, prurido, diminuição do peso, prurido, astenia, hipercolesterolemia, epistaxe, tosse e dor de cabeça.

As RAMs de grau 3 a 4 mais comuns (incidência ≥ 1/100 a < 1/10 e suspeitas de estarem relacionadas ao tratamento segundo o investigador) foram: estomatite, anemia, hiperglicemia, fadiga, infecções, pneumonite, diarreia, astenia, trombocitopenia, neutropenia, dispneia, linfopenia, proteinúria, hemorragia, hipofosfatemia, erupção cutânea, hipertensão, aumento da aspartato aminotransferase (AST), aumento da alanina aminotransferase (ALT), pneumonia e diabetes mellitus.

Resumo tabulado das reações adversas obtidas nos estudos clínicos A Tabela 3-1 apresenta a categoria de frequência das RAMs relatadas na análise agrupada de segurança.

As reações adversas estão listadas de acordo com a classe de sistema de órgãos MedDRA. Em cada classe de sistema de órgãos, as reações adversas são classificadas por frequência, sendo primeiro as reações mais frequentes. Dentro de cada grupo de frequências, as reações adversas estão apresentadas por ordem decrescente de frequência. Além disso, a categoria de frequência correspondente usa a seguinte convenção (CIOMS III): muito comum (≥ 1/10); comum (≥ 1/100 a < 1/10); incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100); rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muito rara (< 1/10.000).

Tabela 3-1 Reações adversas do medicamento em estudos oncológicos Infecções e Infestações Muito Comum Infecções a Distúrbios do sangue e sistema linfático Muito comum Anemia Comum Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, linfopenia Incomum Rara Pancitopenia Aplasia de células vermelhas puras Distúrbios do sistema imunológico Incomum Hipersensibilidade Distúrbios do metabolismo e da nutrição Muito comum Diminuição de apetite, hiperglicemia, hipercolesterolemia Comum Hipertrigliceridemia, hipofosfatemia, diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipocalemia, desidratação Distúrbios psiquiátricos Comum Insônia Distúrbios do sistema nervoso Muito comum Disgeusia, cefaleia Incomum Ageusia Distúrbios cardíacos Incomum Insuficiência cardíaca congestiva Distúrbios vasculares Comum Incomum Hemorragia b, hipertensão, linfedema g Trombose venosa profunda Distúrbios respiratórios, toráxicos e mediastinais Muito comum Comum Incomum Rara Pneumonite c , epistaxe, tosse Dispneia Hemoptise, embolismo pulmonar Síndrome da angústia respiratória aguda Distúrbios gastrintestinais Muito comum Comum Estomatites d , diarreia, nausea Vômito, boca seca, dor abdominal, dor na boca, dispepsia, disfagia Distúrbios da pele e tecido subcutâneo Muito comum Comum Rara Erupção cutânea, prurido Pele seca, distúrbio na unha, acne, eritema, síndrome mão-pé e Angioedema Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo Comum Artralgia Distúrbios renais e urinários Comum Incomum Proteinúria, falência renal Aumento da frequência para urinar durante o dia, insuficiência renal aguda Distúrbios do sistema reprodutor e mamas Comum Irregularidade menstrual f Amenorreia Incomum Distúrbios gerais e alterações nos locais de administração Muito comum Comum Incomum Fadiga, astenia, edema periférico Pirexia, inflamação na mucosa Dor no peito não cardíaca, cicatrização prejudicada Laboratoriais Muito comum Comum Diminuição de peso Aumento de aminotransferase aspartato, aumento de aminotransferase alanina, aumento de creatinina no sangue a Inclui todas as reações dentro do sistema de órgão de classe “infecções e infestações” incluindo comum: pneumonia, infecção do trato urinário; incomum: bronquite, herpes zoster, sepse, abscessos e casos isolados de infecções oportunistas (por exemplo, aspergillose, candidiase e hepatite B); e rara: miocardite viral. b Inclui diferentes eventos hemorrágicos provenientes de locais diferentes não listados individualmente; c Inclui comum: pneumonite, doença pulmonar intersticial, infiltração pulmonar e rara: alveolite, hemorragia alveolar pulmonar e toxicidade pulmonar; d Inclui muito comum: estomatite; comum: estomatite aftosa, ulceração da boca e língua; incomum: glossite, glossodinia e Reportado como síndrome eritrodisestesia palmar-plantar; f A frequência é baseada na quantidade de mulheres na faixa etária de 10 a 55 anos de idade no agrupamento de segurança. g A reação adversa foi determinada com base em relatórios de pós-comercialização. A frequência foi determinada com base no pool de segurança dos ensaios oncológicos.

Anormalidades laboratoriais clinicamente relevantes Em dados agrupados de segurança de estudo duplo-cego de fase III, novas reações ou agravamento de anormalidades laboratoriais clinicamente relevantes foram relatadas com uma incidência ≥ 1/10 (muito comum, listadas em frequência decrescente):

• Hematologia: hemoglobina diminuída, diminuição de linfócitos, diminuição de células brancas do sangue, diminuição de plaquetas e diminuição de neutrófilos (ou coletivamente descritos como pancitopenia).
• Bioquímica clínica: aumento da glicemia (jejum), colesterol aumentado, triglicérides aumentado, aumento de AST, diminuição de fosfato, aumento de ALT, creatinina aumentada, diminuição de potássio, e albumina diminuída.

A maioria das anormalidades observadas (≥ 1/100) foi leve (Grau 1) ou moderada (Grau 2). Anormalidades hematológicas e bioquímicas de Grau 3/4 incluíram:

• Hematologia: diminuição de linfócitos, diminuição da hemoglobina (muito comum); diminuição de neutrófilos, diminuição na contagem de plaquetas, diminuição das células brancas do sangue (todas comuns).
• Bioquímica clínica: aumento da glicose (jejum) (muito comum); diminuição fosfato, diminuição de potássio, aumento de AST, aumento de ALT, creatinina aumentada, colesterol (total) aumentado, triglicérides aumentado, albumina diminuída (todos comuns).

Complexo Esclerose Tuberosa (TSC) - Resumo do perfil de segurança A informação das reações adversas ao medicamento (RAMs, suspeitas pelo investigador de estarem relacionadas ao tratamento) está baseada em dados agrupados de pacientes com TSC recebendo everolimo (N=251) em dois estudos randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados de fase III, incluindo períodos de tratamento cego e aberto, e um estudo não randomizado, aberto, de braço único de fase II o qual serve como base para as indicações listadas a seguir:

Tabela 3-2 Estudos de everolimo TSC agrupamento de dados de segurança Indicação Nome do Estudo Braço ativo do tratamento Braço controle ou comparativo TSC - Angiomiolipoma Renal EXIST-2 (M2302) everolimo, n = 79 placebo, n = 39 TSC - SEGA EXIST-1 (M2301) everolimo, n = 78 placebo, n = 39

TSC – SEGA 1 CRAD001C2485 everolimo, n = 28 n/a 1 ensaio aberto único braço, sem braço controle ou comparativo As RAMs mais frequentes (incidência ≥ 1/10 e suspeita de estar relacionada ao tratamento pelo investigador) do conjunto de dados de segurança são (em ordem decrescente): estomatite, infecções respiratórias do trato respiratório superior, amenorreia, hipercolesterolemia, nasofaringite, acne, irregularidade menstrual, sinusite, otite média e pneumonia.

As reações adversas graus 3/4 mais frequentes (incidência ≥ 1/100 a < 1/10 e suspeita de estar relacionada ao tratamento pelo investigador) foram: estomatite, amenorreia, pneumonia, neutropenia, pirexia, gastroenterite viral e celulite.

Resumo tabulado de reações adversas de estudos clínicos em TSC A Tabela 3-3 mostra a incidência de RAMs baseadas no conjunto de dados em pacientes recebendo everolimo nos estudos TSC (incluindo ambos estudos, duplo-cego e aberto e períodos de extensão) cobrindo uma duração média de exposição de até 204,9 semanas. As RAMs estão listadas de acordo com a classe de sistema de órgãos MedDRA. As frequências das categorias são definidas usando a seguinte convenção: muito comum (≥ 1/10); comum (≥ 1/100 a < 1/10); incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100); rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muito rara (< 1/10.000); desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis). Dentro de cada grupo de frequência, as RAMs são apresentadas em ordem decrescente de frequência.

Tabela 3-3 Reações Adversas ao medicamento de estudos clínicos TSC Infecções e infestações Muito Comum Infecção do trato respiratório superior, nasofaringite, sinusite, otite média, pneumonia Comum Infecção do trato urinário, faringite, celulite, faringite estreptocócica, gastroenterite viral, gengivite Incomum Herpes zoster, bronquite viral Distúrbios sanguíneos e linfáticos Comum Neutropenia, anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia Distúrbios do sistema imunológico Incomum Hipersensibilidade Distúrbios metabólicos e nutricionais Muito comum Hipercolesterolemia Comum Hiperlipidemia, diminuição do apetite, hipertrigliceridemia, hipofosfatemia, hiperglicemia Distúrbios psiquiátricos Comum Irritabilidade, agressividade Incomum Insônia Distúrbios do sistema nervoso Comum Cefaleia, disgeusia Distúrbios vasculares Comum Hipertensão, linfedema Distúrbios respiratórios, toráxicos e mediastinais Comum Tosse, epistaxe, pneumonite Distúrbios gastrintestinais Muito comum Estomatite a Comum Diarreia, náusea, vômito, dor abdominal, dor oral, flatulência, constipação, gastrite Distúrbios de pele e do tecido subcutâneo Muito comum Acne Comum Erupção cutânea b , dermatite acneiforme, pele seca, prurido, alopecia Incomum Angioedema Distúrbios renais e urinários Comum Proteinúria Distúrbios do sistema reprodutivo e das mamas Muito comum Amenorreiac, irregularidade menstrual c Comum Hemorragia vaginal, menorragia, cisto de ovário, menstruação atrasada c Distúrbios gerais e condições no local da administração Comum Fadiga, pirexia Laboratoriais Comum Aumento de lactato desidrogenase no sangue, aumento de hormônio luteinizante no sangue, diminuição de peso Incomum Aumento de hormônio folículo estimulante no sangue a Incluído em muito comum: estomatite, ulceração na boca, estomatite aftosa; incomum: dor na gengiva, glossite, ulceração nos lábios, ulceração da língua; b Incluído em comum: erupção cutânea, erupção cutânea eritematosa, eritema; incomum: exantema macular, exantema máculo-papular, erupção cutânea generalizada; c A frequência é baseada no número de mulheres de 10 a 55 anos de idade no agrupamento de segurança durante o tratamento.

Alterações laboratoriais clinicamente relevantes No banco de dados agrupado de segurança de TSC as seguintes alterações laboratoriais clinicamente relevantes novas ou agravadas notificadas com uma incidência de ≥ 1/10 (muito comum, listadas em ordem decrescente de frequência):

• Hematologia: tempo de tromboplastina parcial aumentado, diminuição nos níveis de hemoglobina, neutropenia, leucopenia, linfopenia e trombocitopenia.
• Química clínica: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento nos níveis séricos de AST, aumento nos níveis séricos de ALT, hipofosfatemia, aumento nos níveis séricos de fosfatase alcalina, hiperglicemia (jejum) e hipocalemia.

A maior parte das anormalidades laboratoriais foram leves (Grau 1) ou moderadas (Grau 2). Anomalias hematológicas e químicas de Graus 3/4 inclui:

• Hematologia: neutropenia, diminuição dos níveis da hemoglobina, tempo de tromboplastina parcial aumentado, linfopenia (comum); leucopenia (incomum)..
• Química clínica: hipofosfatemia, aumento nos níveis séricos de fosfatase alcalina, hipertrigliceridemia, aumento nos níveis séricos de AST (comum); hipercolesterolemia, aumento nos níveis séricos de ALT, hipocalemia e hiperglicemia (jejum) (incomum).

Reações adversas ao medicamento de relatos espontâneos e casos da literatura (frequência desconhecida) As seguintes reações adversas ao medicamento foram derivadas da experiência pós-comercialização com everolimo por meio de relatos de casos espontâneos e casos da literatura. Como essas reações são relatadas voluntariamente por uma população de tamanho incerto, não é possível estimar com segurança sua frequência, que é, portanto, categorizada como desconhecida. As reações adversas a medicamentos são listadas de acordo com as classes de sistemas de órgãos no MedDRA. Dentro de cada classe de sistema de órgãos, as RAMs são apresentadas em ordem decrescente de gravidade.

Tabela 3-4 Reações Adversas ao medicamento de relatos espontâneos e da literatura na Oncologia e TSC (frequência desconhecida) Reações adversas ao medicamento de interesse especial Em estudos clínicos e relatos espontâneos pós-comercialização, o everolimo foi associado com casos graves de reativação da hepatite B, incluindo desfechos fatais. A reativação de infecções é um evento esperado durante períodos de imunossupressão (vide “Advertências e precauções”).

Nos estudos clínicos e relatos espontâneos pós-comercialização, o everolimo tem sido associado a quadros de insuficiência renal (incluindo desfechos fatais) e proteinúria. O monitoramento da função renal é recomendado (vide “Advertências e precauções”).

Em estudos clínicos e relatos espontâneos pós-comercialização, o everolimo foi associado a casos de amenorreia (incluindo amenorreia secundária).

Em estudos clínicos e relatos espontâneos pós-comercialização, o everolimo foi associado com pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP), alguns com desfecho fatal (vide “Advertências e precauções”).

Em estudos clínicos e relatos espontâneos pós-comercialização, angioedema foi relatado com e sem o uso concomitante de inibidores da ECA (vide “Advertências e precauções”).

Em um estudo pós-comercialização de braço único em mulheres pós-menopausa com câncer de mama avançado receptor hormonal positivo, HER2-negativo (N = 92), tratamento tópico com dexametasona 0,5 mg/5 mL de solução oral sem álcool (bochechar 10 mL na boca durante 2 minutos e depois cuspir, repetido 4 vezes ao dia durante 8 semanas) foi administrado como um enxaguatório bucal no momento do início do tratamento aos pacientes utilizando everolimo (10 mg/dia) mais exemestano (25 mg / dia) para reduzir a incidência e gravidade da estomatite. Nenhum alimento ou bebida deveria ser consumido durante pelo menos 1 hora após bochechar e cuspir a solução oral de dexametasona. A incidência de estomatite de grau ≥2 em 8 semanas foi de 2,4% (n = 2/85 pacientes avaliados), que foi inferior ao historicamente relatado de 27,4% (n = 132/482) no estudo de fase III nesta população de pacientes (BOLERO- 2). A incidência de estomatite grau 1 foi de 18,8% (n = 16/85) e nenhum caso de estomatite de grau 3 ou 4 foi relatado. O perfil de segurança geral neste estudo foi consistente com o estabelecido para o everolimo em oncologia e TSC, com exceção da candidíase oral que foi relatada em 2,2% (n = 2/92) dos pacientes neste estudo em comparação com 0,2% ( N= 1/482) dos pacientes no BOLERO-2.

Lesões, envenenamento e complicações do procedimento Síndrome de reativação por radiação Populações Especiais

• Pacientes pediátricos (abaixo de 18 anos de idade) O uso pediátrico de everolimo é recomendado para pacientes com TSC que possuem SEGA e não necessitam de cirurgia imediata. A segurança e eficácia de everolimo não foram estabelecidas em pacientes pediátricos com angiomiolipoma renal com TSC na ausência de SEGA ou em pacientes pediátricos com câncer.

A segurança de everolimo em pacientes pediátricos com SEGA foi demonstrada em dois estudos clínicos.

Em EXIST-1 e no estudo CRAD001C2485, a natureza geral, tipo e frequência de reações adversas em todos os grupos etários avaliados foram similares.

Resultados dos estudos clínicos não mostraram impactos de everolimo no crescimento e desenvolvimento puberal.

O clearance (depuração) normalizado de everolimo para a área de superfície corporal foi maior nos pacientes pediátricos do que nos pacientes adultos com SEGA (vide “Características farmacológicas”). A dose inicial recomendada e a necessidade posterior para monitoramento de medicamentos terapêuticos para alcançar e manter as concentrações mínimas de 3 a 15 ng/mL são as mesmas para pacientes adultos e pediátricos com SEGA (vide “Posologia e modo de usar”).

• Pacientes geriátricos (≥ 65 anos de idade) Na base de dados oncológica global de segurança, 35% dos pacientes tratados com everolimo tinham ≥ 65 anos de idade.

O número de pacientes oncológicos com uma RAM levando a descontinuação de everolimo foi maior em pacientes ≥ 65 anos de idade (19% versus 13%). As RAMs mais comuns (≥ 1/100) que levaram a descontinuação foram pneumonite, (incluindo doença pulmonar intersticial), estomatite, fadiga e dispneia.

ANEXO – Informações detalhadas sobre as Reações Adversas (incluindo a intensidade) por estudo principal Tumores neuroendócrinos avançados de origem gastrintestinal, pulmonar ou pancreática Os dados descritos a seguir na Tabela 4-1 refletem a exposição a everolimo (n = 204) e placebo (n = 203) no RADIANT-3 (CRAD001C2324), um estudo randomizado de fase III para o tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos avançados. No total, 63 (30,9%) pacientes foram expostos a 10 mg/dia de everolimo por ≥ 52 semanas. A idade mediana dos pacientes foi de 58,0 anos (intervalo de 23 a 87 anos). A duração mediana do tratamento de estudo cego foi de 37,8 semanas para pacientes que receberam everolimo e 16,1 semanas para aqueles que receberam placebo. As taxas de reações adversas emergentes do tratamento que resultaram em descontinuação permanente foram de 13,2% e 2,0% para os grupos de tratamento com everolimo e placebo, respectivamente. A maioria das reações adversas emergentes do tratamento foram de grau 1 ou 2 de gravidade. A incidência cumulativa de reações adversas emergentes do tratamento Grau 3 e Grau 4 correspondeu a 45,1% e 13, 8% em pacientes recebendo everolimo e placebo, respectivamente. As reações adversas estão relacionadas de acordo com a classe de sistema orgânico MedDRA. Dentro de cada classe de sistema orgânico, as reações adversas estão classificadas por frequência, com as reações mais frequentes primeiro. Além disso, a categoria de frequência correspondente usando a convenção a seguir (CIOMS III) também é fornecida para cada reação adversa: muito comum (≥ 1/10); comum (≥ 1/100 a < 1/10); pouco comum (≥ 1/1.000 a < 1/100); rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muito rara (< 1/10.000), incluindo relatos isolados.

Tabela 4-1 RADIANT-3 – Reações adversas relatadas em pelo menos 5% dos pacientes e com uma taxa mais elevada no grupo de everolimo que no grupo de placebo Classe de sistema orgânico Termo preferencial MedDRA Frequência everolimo n = 204 placebo n = 203 Todos Gr 3 Gr 4 Todos Gr 3 Gr 4 % % % % % % Qualquer reação adversa 95,6 40,2 4,9 74,4 12,8 1,0 Infecções e infestações Infecções a Muito comum 22,5 1,5 1 5,9 < 1 0 Distúrbios gastrintestinais Estomatite b Muito comum 64,2 6,9 0 16,7 0 0 Diarreia Muito comum 33,8 3,4 0 9,9 0 0 Náusea Muito comum 20,1 1,5 0 18,2 0 0 Vômitos Muito comum 15,2 0 0 6,4 0 0 Boca seca Comum 7,4 0 0 3,0 0 0 Dor abdominal Comum 5,4 1,0 0 4,4 0,5 0 Distúrbios da pele e tecido subcutâneo Erupção cutânea Muito comum 48,5 0,5 0 10,3 0 0 Prurido Muito comum 14,7 0 0 8,9 0 0 Distúrbio ungueal Muito comum 11,8 0,5 0 1,0 0 0 Pele seca Muito comum 10,3 0 0 4,4 0 0 Acne Comum 5,9 0 0 2,0 0 0 Distúrbios gerais e condições do local de administração Fadiga Muito comum 31,4 1,5 0 14,3 0,5 0 Edema periférico Muito comum 20,1 0,5 0 3,4 0 0 Astenia Muito comum 12,7 1,0 0 8,4 1,0 0 Febre Muito comum 10,8 0 0 0 0 0 Distúrbios do metabolismo e nutrição Diminuição do apetite Muito comum 19,6 0 0 6,9 1,0 0 Diabetes mellitus Comum 8,3 2,5 0 0 0 0 Distúrbios do sistema nervoso Cefaleia Muito comum 19,1 0 0 6,4 0 0 Disgeusia Muito comum 17,2 0 0 3,9 0 0 Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais Epistaxe Muito comum 17,2 0 0 0 0 0 Pneumonitec Muito comum 16,7 2,5 0 0 0 0 Tosse Muito comum 10,8 0 0 1,5 0 0 Dispneia Comum 7,4 1,5 0 3,0 0 0 Laboratoriais Diminuição de peso Muito comum 15,7 0 0 4,4 0 0 Duração Mediana do Tratamentod (semanas) 37,8 16,1 a Termo combinado de todas as infecções relatadas para a SOC incluindo pneumonia, cistite, infecção do trato urinário e relatos isolados de infecções oportunistas (< 1%), incluindo reativação de hepatite B. b Inclui estomatite aftosa e ulceração da boca e língua. c Inclui doença pulmonar intersticial, infiltração pulmonar, pneumonite, fibrose pulmonar e doença pulmonar restritiva. d Duração do tratamento cego.

Outras reações adversas dignas de nota com uma incidência < 5% incluem:

Distúrbios do sistema sanguíneo e linfático: Pouco comum: Aplasia eritrocitária pura (< 1%).

Distúrbios do metabolismo e nutrição: Comum: desidratação (2,5%).

Distúrbios vasculares: Comum: hipertensão (4,9%).

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais: Comum: embolia pulmonar (1,5%); Pouco comum: síndrome da angústia respiratória aguda (< 1%).

Distúrbios gastrintestinais: Comum: dor oral (2,9%), dispepsia (2,9%).

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo: Comuns: síndrome mão-pé (2,9%), eritema (2,9%).

Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo: Comum: artralgia (2,5%).

Distúrbios renais e urinários: Comuns: proteinúria (2,5%), insuficiência renal (1%, incluindo insuficiência renal aguda).

Distúrbios gerais e condições do local de administração: Pouco comum: dor torácica (< 1%).

Foram observados casos isolados de hemorragia grau 1 em uma variedade de locais.

As principais anormalidades laboratoriais observadas e relatadas com maior frequência no grupo de everolimo que no grupo de placebo são apresentadas na Tabela 4-2.

Tabela 4-2 RADIANT-3 – Principais anormalidades laboratoriais Parâmetro laboratorial everolimo 10 mg/dia n = 204 placebo n = 203 Todos os graus Grau 3 Grau 4 Todos os graus Grau 3 Grau 4 % % % % % % Hematologiaa Diminuição de hemoglobina 84 12 2 62 2 < 1 Diminuição de linfócitos 45 15 < 1 22 4 0 Diminuição de plaquetas 45 3 < 1 11 0 0 Diminuição de neutrófilos 30 3 < 1 17 2 0 Bioquímica clínica Aumento de colesterol 66 < 1 0 22 0 0 Aumento de triglicérides 39 0 0 10 0 0 Aumento de glicose 73 17 0 52 5 < 1 Aumento de creatinina 20 1 1 14 0 0 Diminuição de fosfato 41 10 0 14 3 0 Diminuição de potássio 23 3 2 5 0 0 Aumento de aspartato transaminase (AST) 55 3 < 1 41 4 < 1 Aumento de alanina transaminase (ALT) 47 2 0 35 2 < 1 Aumento de bilirrubina 10 2 0 14 2 < 1 CTCAE Versão 3.0 a Reflete relatos correspondentes de reações adversas ao medicamento de anemia, leucopenia, linfopenia, neutropenia, pancitopenia e trombocitopenia que ocorreram com menor frequência.

Os dados descritos a seguir na Tabela 4-3 refletem a exposição a everolimo (n = 215) e placebo (n = 211) no RADIANT-2 (CRAD001C2325), um estudo randomizado de fase III para o tratamento de tumores neuroendócrinos avançados primariamente de origem gastrintestinal ou pulmonar. No total, 37 (27,4%) pacientes foram expostos a 10 mg/dia de everolimo por ≥ 12 meses. A idade mediana dos pacientes no grupo de everolimo foi de 60,1 anos (intervalo de 22 a 83).

A duração mediana do tratamento de estudo cego correspondeu a 37,0 semanas (intervalo: 1 a 163) para pacientes que receberam everolimo e 36,6 semanas (intervalo: 0 a 152) para aqueles que receberam placebo.

As taxas de reações adversas emergentes do tratamento que resultaram em descontinuação permanente foram de 18,6% e 3,3% para os grupos de tratamento com everolimo e placebo, respectivamente. A maioria das reações adversas emergentes do tratamento foram de grau 1 ou 2 de gravidade. Reações adversas emergentes do tratamento de Grau 3 e Grau 4 foram relatadas em 45,1% e 15,2% dos pacientes que receberam everolimo e placebo, respectivamente.

Tabela 4-3 RADIANT-2 – Reações adversas relatadas em pelo menos 5% dos pacientes e com uma taxa mais elevada no grupo de everolimo que no grupo de placebo Classe de sistema orgânico/ Termo preferencial MedDRA Frequência everolimo n = 215 placebo n = 211 Todos Gr 3 Gr 4 Todos Gr 3 Gr 4 % % % % % % Qualquer reação adversa 96,3 40,5 4,7 63,0 14,2 0,9 Infecções e infestações Infecçõesa Muito comum 19,5 4,7 < 1 6,2 < 1 0 Distúrbios gastrintestinais Estomatiteb Muito comum 61,9 6,5 0 13,7 0 0 Diarreia Muito comum 27,4 6,0 0 15,6 2,4 0 Náusea Muito comum 19,5 0,5 0 16,1 0,9 0 Vômitos Muito comum 10,7 0 0,5 5,2 0,5 0 Distúrbios da pele e tecido subcutâneo Erupção cutânea Muito comum 37,2 0,9 0 12,3 0 0 Prurido Muito comum 10,7 0 0 3,8 0 0 Pele seca Comum 7,9 0 0 2,4 0 0 Distúrbios gerais e condições do local de administração Fadiga Muito comum 31,2 6,5 0 23,2 2,8 0 Edema periférico Muito comum 13,0 0 0 3,3 0 0 Astenia Muito comum 10,2 0,9 0 6,6 0,5 0 Distúrbios do metabolismo e nutrição Diminuição do apetite Muito comum 13,5 0 0 6,2 0 0 Distúrbios do sistema nervoso Cefaleia Comum 8,8 0 0 8,5 0,5 0 Disgeusia Muito comum 16,7 0,5 0 3,3 0 0 Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais Epistaxe Comum 5,6 0 0 0,9 0 0 Pneumonitec Muito comum 11,6 2,3 0 0 0 0 Tosse Comum 7,4 0 0 1,9 0 0 Dispneia Muito comum 12,1 1,9 0 1,4 0 0 Laboratoriais Diminuição de peso Muito comum 14,9 0,5 0 3,3 0 0 Distúrbios vasculares Hipertensão Comum 5,1 0,9 0 1,9 0,9 0 Duração Mediana do Tratamento d (semanas) 37,0 36,6 a Termo combinado de todas as infecções relatadas para a SOC incluindo foliculite, herpes zoster, herpes oral, celulite e relatos isolados de infecções oportunistas (< 1%). b Inclui estomatite aftosa e ulceração da boca e língua. c Inclui doença pulmonar intersticial, infiltração pulmonar, pneumonite, fibrose pulmonar e doença pulmonar restritiva. d Duração do tratamento cego.

Outras reações adversas dignas de nota (com uma incidência < 5%) incluem:

Distúrbios do metabolismo e nutrição: Comuns: diabetes mellitus (1,9%), desidratação (1,9%).

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais: Pouco comum: embolia pulmonar (< 1%).

Distúrbios gastrintestinais: Comum: dor oral (3,7%); Pouco comum: dispepsia (< 1%).

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo: Comuns: síndrome mão-pé (1,4%), eritema (3,7%), distúrbio ungueal (2,8%).

Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo: Comum: artralgia (2,8%).

Distúrbios renais e urinários: Comum: insuficiência renal (2,3%, incluindo insuficiência renal aguda);

Pouco comum: proteinúria (< 1%).

Foram observados casos isolados de hemorragia grau 1 em uma variedade de locais.

As principais anormalidades laboratoriais observadas e relatadas com maior frequência no grupo de everolimo que no grupo de placebo são apresentadas na Tabela 4-4.

Tabela 4-4 RADIANT-2 — Principais anormalidades laboratoriais relatadas com maior frequência no grupo de everolimo que no grupo de placebo Parâmetro laboratorial everolimo 10 mg/dia n = 215 placebo n = 211 Todos os graus Grau 3 Grau 4 Todos os graus Grau 3 Grau 4 % % % % % % Hematologiaa Diminuição de hemoglobina 89 5 < 1 59 2 < 1 Diminuição de linfócitos 56 20 < 1 32 7 0 Diminuição de plaquetas 47 3 < 1 16 < 1 < 1 Diminuição de neutrófilos 41 4 < 1 14 0 0 Bioquímica clínica Aumento de colesterol 64 2 0 30 0 0 Aumento de triglicérides 54 0 0 22 0 0 Aumento de glicose 69 9 0 36 < 1 0 Aumento de creatinina 34 2 0 18 < 1 0 Diminuição de fosfato 53 11 < 1 16 4 0 Diminuição de potássio 47 8 < 1 15 < 1 < 1 Aumento de aspartato transaminase (AST) 48 1 < 1 34 < 1 < 1 Aumento de alanina transaminase (ALT) 37 1 0 33 1 0 Aumento de bilirrubina 13 0 < 1 18 2 < 1 CTCAE Versão 3.0 a Reflete relatos correspondentes de reações adversas ao medicamento de anemia, leucopenia, linfopenia, neutropenia, pancitopenia e trombocitopenia que ocorreram com menor frequência.

Carcinoma de células renais avançado Os dados descritos a seguir refletem a exposição a everolimo (n = 274) e placebo (n = 137) em um estudo randomizado de fase III para o tratamento de carcinoma de células renais metastático. No total, 165 pacientes foram expostos a 10 mg/dia de everolimo por ≥ 4 meses. A idade mediana dos pacientes foi de 61 anos (intervalo de 27 a 85).

As reações adversas mais comuns (incidência ≥ 10% e suspeitas de apresentar uma relação com o tratamento conforme o investigador) foram estomatite, erupção cutânea, fadiga, astenia, diarreia, anorexia, náusea, inflamação de mucosa, vômito, tosse, edema periférico, infecções, pneumonite, pele seca, epistaxe, prurido e dispneia. As reações adversas de grau 3-4 mais comuns (incidência ≥ 2%) foram infecções, estomatite, fadiga e pneumonite.

A duração mediana do tratamento de estudo cego foi de 141 dias (intervalo de 19 a 451) para pacientes que receberam everolimo e 60 dias (intervalo de 21 a 295) para aqueles que receberam placebo. As taxas de reações adversas emergentes do tratamento que resultaram em descontinuação permanente foram 7% e 0% para os grupos de tratamento com everolimo e placebo, respectivamente. A maioria das reações adversas emergentes do tratamento apresentou grau 1 ou 2 de gravidade. Reações adversas emergentes do tratamento Grau 3 ou 4 foram relatadas em 39% versus 7% dos pacientes que receberam everolimo e placebo, respectivamente.

A Tabela 4-5 compara a incidência de reações adversas emergentes do tratamento relatadas com uma incidência ≥ 5% para pacientes que receberam 10 mg/dia de everolimo versus placebo. As reações adversas estão relacionadas de acordo com a classe de sistema orgânico MedDRA. Dentro de cada classe de sistema orgânico, as reações adversas estão classificadas por frequência, com as reações mais frequentes primeiro.

Além disso, a categoria de frequência correspondente que utiliza a convenção a seguir (CIOMS III) também é fornecida para cada reação adversa: muito comum (≥ 1/10); comum (≥ 1/100 a < 1/10); pouco comum (≥ 1/1.000 a < 1/100); rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muito rara (< 1/10.000), incluindo relatos isolados.

Tabela 4-5 RECORD-1 – Reações adversas relatadas em pelo menos 5% dos pacientes e com uma taxa mais elevada no grupo de everolimo que no grupo de placebo Frequência everolimo 10 mg/dia n = 274 placebo n = 137 Todos Gr 3 Gr 4 Todos Gr 3 Gr 4 % % % % % % Qualquer reação adversa 89 35 3,3 58 6,6 0 Infecções e infestações Infecções a Muito comum 13 2,2 2,2 2,2 0 0 Distúrbios do metabolismo e nutrição Anorexia Muito comum 19 < 1 0 5,8 0 0 Distúrbios do sistema nervoso Disgeusia Comum 9,9 0 0 1,5 0 0 Cefaleia Comum 8,8 0 0 5,1 0 0 Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais Tosse Muito comum 14 0 0 4,4 0 0 Pneumonite b Muito comum 12 3,3 0 0 0 0 Epistaxe Muito comum 12 0 0 0 0 0 Dispneia Muito comum 10 1,8 0 2,9 0 0 Distúrbios gastrintestinais Estomatite c Muito comum 42 3,3 0 8,0 0 0 Diarreia Muito comum 21 1,5 0 3,6 0 0 Náusea Muito comum 18 < 1 0 8,0 0 0 Vômitos Muito comum 15 < 1 0 3,6 0 0 Boca seca Comum 6,2 0 0 4,4 0 0 Distúrbios da pele e tecido subcutâneo Erupção cutânea Muito comum 28 1,1 0 5,1 0 0 Pele seca Muito comum 12 < 1 0 4,4 0 0 Prurido Muito comum 12 < 1 0 2,9 0 0 Distúrbios gerais e condições do local de administração Fadiga Muito comum 23 3,3 0 17 < 1 0 Astenia Muito comum 22 1,8 0 9,5 < 1 0 Inflamação de mucosa Muito comum 17 1,1 0 1,5 0 0 Edema periférico Muito comum 13 < 1 0 3,6 0 0 Febre Comum 5,5 0 0 2,2 0 0 Laboratoriais Diminuição de peso Comum 5,5 0 0 < 1 0 0 Duração Mediana do Tratamento d 141 60 Outras reações adversas dignas de nota (com uma incidência < 5%) incluem:

Distúrbios do metabolismo e nutrição: Comuns: desidratação (1,5%), exacerbação de diabetes mellitus pré-existente (1,1%); Pouco comum: diabetes mellitus de início recente (< 1%).

Distúrbios psiquiátricos: Comum: insônia (3,3%).

Distúrbios do sistema nervoso: Pouco comum: ageusia (< 1%).

Distúrbios cardíacos: Pouco comum: insuficiência cardíaca congestiva (< 1%).

Distúrbios vasculares: Comum: hipertensão (1,8%).

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais: Comum: hemoptise (1,1%).

Distúrbios gastrintestinais: Comuns: dor abdominal (3,6%), disfagia (2,6%), dispepsia (2,6%).

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo: Comuns: síndrome mão-pé (4,7%), eritema (3,6%).

Distúrbios renais e urinários: Comuns: insuficiência renal (1,1%) [50, 71], aumento da micção diurna (1,8%).

Distúrbios gerais e condições do local de administração: Comum: dor torácica (1,1%); Pouco comum: prejuízo da cicatrização de feridas (< 1%).

Foram observados casos isolados de hemorragia grau 1 em uma variedade de locais.

As principais anormalidades laboratoriais observadas são apresentadas na Tabela 4-6.

Tabela 4-6 RECORD-1 - Principais anormalidades laboratoriais relatadas com maior frequência no grupo de everolimo que no grupo de placebo Parâmetro laboratorial everolimo 10 mg/dia n = 274 placebo n = 137 Todos os graus Grau 3 Grau 4 Todos os graus Grau 3 Grau 4 % % % % % % Hematologiaa Diminuição de hemoglobina 92 12 1,1 79 5,1 < 1 Diminuição de linfócitos 51 16 2,2 28 5,1 0 Diminuição de plaquetas 23 1,1 0 2,2 0 < 1 Diminuição de neutrófilos 14 0 < 1 3,6 0 0 Bioquímica clínica Aumento de colesterol 77 4,4 0 35 0 0 Aumento de triglicérides 73 < 1 0 34 0 0 Aumento de glicose 57 15 < 1 25 1,5 0 Aumento de creatinina 50 1,5 0 34 0 0 Diminuição de fosfato 37 6,2 0 8,0 0 0 Aumento de aspartato transaminase (AST) 25 < 1 < 1 6,6 0 0 Aumento de alanina transaminase (ALT) 21 1,1 0 3,6 0 0 Aumento de bilirrubina 2,9 < 1 < 1 2,2 0 0 CTCAE Versão 3.0 a Inclui relatos de anemia, leucopenia, linfopenia, neutropenia, pancitopenia, trombocitopenia.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

Superdose

Em estudos com animais, o everolimo apresentou um baixo potencial tóxico agudo. Nenhuma letalidade ou toxicidade grave foi observada em camundongos ou ratos que receberam doses únicas orais de 2.000 mg/kg (teste limite). A experiência relatada com superdose em humanos é muito limitada. Doses únicas de até 70 mg foram administradas com tolerabilidade aguda aceitável. Medidas gerais de suporte devem ser iniciadas em todos os casos de superdose.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

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