Nitroprus

Identificação do medicamento

NITROPRUS® (nitroprusseto de sódio) Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.

Pó Liofilizado para Solução Injetável 50 mg Bula para Paciente Nitroprus ® nitroprusseto de sódio Atenção:

O Nitroprus ® deve ser empregado na preparação de soluções diluídas para infusão usando-se preferencialmente solução de glicose a 5%.

APRESENTAÇÃO E FORMA FARMACÊUTICA Pó Liofilizado para Solução Injetável Embalagem contendo 5 Frascos-Ampola + 5 Ampolas diluente + 5 Envelopes fotoprotetores

Via intravenosa

Uso adulto e pediátrico

Composição

Pó Liofilizado para Solução Injetável Cada frasco-ampola contém: nitroprusseto de sódio diidratado ............................................ 50 mg Solução Diluente:

Cada ampola contém: solução de glicose a 5% ............................................................. 2 mL

Para que este medicamento é indicado

Nitroprus ® é um medicamento que dilata as veias e artérias. É indicado para o tratamento de insuficiência cardíaca devido ao infarto agudo do miocárdio (obstrução das artérias do coração), doença da válvula cardíaca, hipertensão arterial (pressão alta) e no tratamento pré e pós operatório de cirurgias cardíacas.

Como este medicamento funciona?

Nitroprus ® é um potente vasodilatador, ou seja, ele dilata os vasos sanguíneos, reduzindo assim a pressão sanguínea e aumentando o fornecimento de sangue para o coração. Seu efeito sobre os vasos sanguíneos começa imediatamente depois do início da infusão (administração do medicamento por via intravenosa), é fácil de ser controlado e seu efeito cessa logo depois que a infusão tenha terminado.

Quando não devo usar este medicamento?

Quando o aumento da pressão for compensatório, ou seja, em situações em que o próprio organismo aumenta a pressão sanguínea para se proteger, como no caso de uma hemorragia (perda grande de sangue), ou quando precisa que o sangue chegue a algum lugar do corpo que tenha algum problema. Nitroprus® é contraindicado para pacientes que apresentem alergia ao nitroprusseto de sódio ou a algum dos componentes da formulação.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

O que devo saber antes de usar este medicamento?

Precauções e Advertências:

Especiais cuidados devem ser tomados se alguma destas situações se aplicar. Informe o seu médico antes de tomar Nitroprus ®: se você tem problemas do coração ou doença dos vasos sanguíneos; se você tem problemas no rim ou fígado; em caso de doença na glândula tiroide e quando há a necessidade de se fazer o uso do medicamento por vários dias.

Estas são informações importantes para que a equipe médica tome os devidos cuidados com relação a um derivado do nitroprusseto de sódio denominado cianeto.

Gravidez (Categoria de Risco C):

Os estudos em animais não revelaram riscos de toxicidade para o embrião ou má formação no feto. Porém não existem estudos disponíveis realizados em mulheres grávidas. Os benefícios terapêuticos potenciais para mulheres grávidas devem ser cuidadosamente avaliados em relação a possíveis riscos para o feto.

O médico deve ser informado em caso de gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico ou cirurgião-dentista.

Este medicamento é contraindicado durante a gravidez e amamentação.

Lactação O uso deste medicamento no período de amamentação pode causar reações indesejáveis ao bebê, assim a amamentação deve ser temporariamente interrompida de acordo com a orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Seu médico lhe dará conselhos específicos sobre isso.

Uso em idosos Os idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos da diminuição da pressão sanguínea causada pelo medicamento e aos eventos tóxicos que podem ocorrer por causa do cianeto (quando presente).

Interações medicamentosas A equipe médica deverá ficar atenta quando o paciente faz uso de outros medicamentos no momento em que se for utilizar o nitroprusseto de sódio. Por exemplo, outros medicamentos que diminuem a pressão sanguínea.

As principais vantagens de nitroprusseto de sódio estão na sua facilidade de controle e na sua rápida reversibilidade. Não são, portanto, recomendados tratamentos simultâneos com fármacos que interrompem a transmissão neural de longa duração ou com a clonidina.

Incompatibilidades O nitroprusseto de sódio apresenta incompatibilidade com o besilato de atracúrio e com levofloxacino.

Fitoterápicos com propriedades hipertensivas como Alcaçuz, Caulophyllum, Cola, Efedra, Gengibre, Ginseng americano, Murta, Pimenta-de-caiena podem diminuir o efeito anti-hipertensivo do nitroprusseto.

Fitoterápicos com propriedades hipotensivas como Bolsa-de-pastor, Cimicífuga, Cóleo, Cratego, Hydrastis, papoula-da Califórnia, Quinina, Vinca e Visco podem aumentar o efeito anti-hipertensivo do nitroprusseto.

Bloqueadores de canal de cálcio (ex: anlodipino, bepridil, diltiazem, felodipino, isradipino, nicardipino, nifedipino, nilvadipino, nimodipino, nisoldipino, nitrendipino, verapamil) podem aumentar o efeito hipotensor do nitroprusseto.

Vasodilatadores como o nitroprusseto podem aumentar o efeito anti-hipertensivo do diazóxido e potencializar o efeito hipotensivo do rituximab.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Onde, como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?

O prazo de validade é de 18 meses a partir da data de fabricação, impressa na embalagem. Deve ser conservado em temperatura ambiente, entre 15 e 30°C, protegido da luz. Os frascos-ampolas de nitroprusseto devem ser mantidos ao abrigo da luz, em local escuro.

A solução reconstituída é estável por 4 horas ao abrigo da luz. A solução para infusão é estável por até 24 horas protegida da luz.

As soluções de nitroprusseto devem ser preparadas antes da utilização e mantidas protegidas da luz. O envelope fotoprotetor deve ser colocado sobre o equipo de infusão, para proteger o nitroprusseto da ação da luz.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com prazo de validade vencido.

Para sua segurança, mantenha o medicamento em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas A cor da solução após reconstituição é levemente marrom, deve ser protegida da luz e usada imediatamente. Qualquer solução restante após o término da infusão deve ser descartada, bem como toda solução que tenha sua cor alterada.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Caso você observe alguma mudança no aspecto do medicamento que ainda esteja no prazo de validade, consulte o médico ou o farmacêutico para saber se poderá utiliza-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das

Crianças.

Como devo usar este medicamento?

Este medicamento é de uso restrito a hospitais ou ambulatórios especializados. Deve ser preparado apenas por profissionais da saúde treinados e administrado pela equipe médica conforme a sua necessidade.

Posologia padrão Para infusão que dure até três horas, recomendam-se as seguintes doses: mcg Nitroprus ®/kg/minuto Dose inicial ....................................................................... 0,3 a 1 mcg Dose média ............................................................................... 3 mcg Dose máxima: Adultos ............................................................... 8 mcg Dose máxima: Crianças ........................................................... 10 mcg Em pacientes sob anestesia ou que estão recebendo concomitantemente medicação anti-hipertensiva, uma posologia geral de menos de 1 mg por kg de peso corporal administrada durante um período de 3 horas é em geral suficiente para atingir o nível desejado de hipotensão.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar este medicamento?

Uma vez que este medicamento é administrado por um profissional da saúde em ambiente hospitalar não deverá ocorrer esquecimento do seu uso. Este medicamento é utilizado sob demanda (necessidade do paciente) de acordo com critério clínico.

Em caso de dúvidas, procure orientação do seu farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Quais os males que este medicamento pode me causar?

Reações adversas comuns (> 1/100 e <1/10):

• Cardiovasculares: palpitações, hipotensão (pressão sanguínea baixa), bradicardia (batimentos cardíacos lentos), mudanças eletrocardiográficas e taquicardia (batimentos cardíacos aumentados).
• Dermatológicas: rash cutâneo e diaforese (sudorese intensa).
• Neurológicas: confusão, pressão intracraniana elevada, miose (contração das pupilas), tinitos (zumbido), tontura e cefaleia (dor de cabeça).

Reações de frequência desconhecida:

• Náuseas, vômitos, sudorese (transpiração excessiva), vertigem, apreensão, tremores musculares, desconforto retroesternal (atrás do peito) e dor abdominal.
• Respiratório: hipóxia (deficiência de oxigênio).
• Hematológicas: metemoglobinemia (alteração na hemoglobina do sangue).
• Diversas: flushing (enrubescimento), estrias venosas e irritação no local de infusão.

Esses sintomas desaparecem se a velocidade da infusão for mais lenta ou se a infusão for interrompida temporariamente.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento.

Informe a empresa sobre o aparecimento de reações indesejáveis e problemas com este medicamento, entrando em contato através do Sistema de Atendimento ao Consumidor

(SAC).

O que fazer se alguém usar uma quantidade maior do que a indicada deste medicamento?

Superdose Em caso de superdose podem aparecer os seguintes sintomas de intoxicação por cianeto: frequência respiratória aumentada, taquipneia (respiração anormal), mesmo na presença de compleição rosada (aspecto rosado) e boa circulação sanguínea cutânea (da pele); vômitos; vertigem; respiração curta com pulso imperceptível; reflexo pupilar ausente; e pupilas dilatadas.

Pode ocorrer também metemoglobinemia. é ocorre devido ao aumento da concentração de metemoglobina (MetHb) e pode causar cianose central (paciente adquire coloração azulada e diminuição da oxigenação dos tecidos). Como se trata de um medicamento de uso hospitalar, uma equipe treinada tomará todas as providencias para fazer o diagnóstico das alterações e estabelecer o tratamento correto.

Dizeres legais

Uso sob prescrição médica

USO RESTRITO A HOSPITAIS Nº do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide rótulo/caixa Registro M.S.: 1.0298.0218 Farm. Resp.: Dr. José Carlos Módolo – CRF-SP N.º 10.446 Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC): 0800 7011918 CRISTÁLIA – Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.

Rod. Itapira-Lindóia, km 14 – Itapira – SP CNPJ nº: 44734.671/0001-51 Indústria Brasileira A n exo B Hi stóri co de a ltera çã o pa ra a bula Dados da s ubmissão eletr ô nica Da dos d a pe tição/ n oti fi caç ão q u e al ter a a bula Dados das alteraçõe s de bul as Da ta d o Expediente N° Expediente Assu nto Da ta d o Expediente N° Expediente Assu nto Da ta de A p ro vaç ão Itens de bula Vers ões (VP

/ VPS ) Apresentaç ões rela cio na da s 0 6 /0 4 /2 021 ----1 045

0 – SIMIL A R – Notificaçã o de Alteração de Text o de B ul a -----------------Correção de código inte rno da em presa

VPS Pó Liofilizado para Solução Injetável E m balagem contendo 5 Fr asco-A m p ola + 5 Am polas d iluente + 5 E nvelopes fo topr otetor es 0 9 /0 3 /2 021 0 921 659 /21 -6 1 045

0 – SIMIL A R – Notificaçã o de Alteração de Text o de B ul a -----------------

VPS:

9- Reações adversas VP

VPS Pó Liofilizado para Solução Injetável E m balagem contendo 5 Fr asco-A m p ola + 5 Am polas d iluente + 5 E nvelopes fo topr otetor es 0 9 /1 0 /2 015 0 902 205 /15 -8 1 045

0 – SIMIL A R – Notificaçã o de Alteração de Text o de B ul a 27/ 08/ 20 15 ---Ofício nº 0744 596 1 52/20 15,

Coorde nação de bu l a e

Rotula gem/ an

Visa ----vp:

To dos os itens foram alterad o s VP

VPS Pó Liofilizado para Solução Injetável E m balagem contendo 5 Fr asco-A m p ola + 5 Am polas d iluente + 5 E nvelopes fo topr otetor es 2 7 /0 6 /2 014 0 509 371 /14 -6 1 045

Identificação do medicamento

NITROPRUS® (nitroprusseto de sódio) Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.

Pó Liofilizado para Solução Injetável 50 mg Bula para o Profissional da Saúde Nitroprus ® nitroprusseto de sódio Atenção:

O Nitroprus ® deve ser empregado na preparação de soluções diluídas para infusão usando-se preferencialmente solução de glicose a 5%. Os frascos de infusão e os tubos devem ser imediatamente envolvidos no envelope protetor anexo para proteger a solução de infusão da ação da luz.

Para atingir a dose ideal de Nitroprus ®, é necessário controle contínuo da pressão sanguínea.

APRESENTAÇÃO E FORMA FARMACÊUTICA Pó Liofilizado para Solução Injetável Embalagem contendo 5 Frasco-Ampola + 5 Ampolas diluente + 5 Envelopes fotoprotetores

Via intravenosa

Uso adulto e pediátrico

Composição

Pó Liofilizado para Solução Injetável Cada frasco-ampola contém: nitroprusseto de sódio diidratado ............................................ 50 mg Solução Diluente:

Cada ampola contém: solução de glicose a 5% ............................................................. 2 mL

Indicação

Nitroprus ® é indicado para:

• Estimular o débito cardíaco e para reduzir as necessidades de oxigênio do miocárdio na insuficiência cardíaca secundária ao infarto agudo do miocárdio, bem como na doença valvular mitral e aórtica e na cardiomiopatia, incluindo tratamento intra e pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca;
• Produzir hipotensão controlada durante intervenções cirúrgicas, enquanto o paciente está sob anestesia, com o objetivo de reduzir a perda sanguínea intraoperatória e diminuir o fluxo sanguíneo no campo operatório;
• Reduzir rápida e eficazmente a pressão sanguínea em crises hipertensivas;
• Situações que requerem redução imediata da pressão sanguínea como: encefalopatia hipertensiva, hemorragia cerebral, descompensação cardíaca aguda acompanhada por edema pulmonar, aneurisma dissecante, síndrome de sofrimento respiratório idiopático em recém-nascidos, nefrite glomerular aguda, na ressecção cirúrgica de feocromocitoma;
• Espasmo arterial grave e para pronta correção da isquemia dos vasos periféricos provenientes de envenena-mento com drogas contendo ergotamina;
• Aumentar o fluxo sanguíneo periférico e, com isto, também estimular a troca das substâncias de diálise perito-neal, e para acelerar a troca de calor em casos de pirexia extrema.

Resultados de eficácia

O nitroprusseto apresenta eficácia terapêutica no tratamento da insuficiência cardíaca secundária ao infarto agudo do miocárdio, doença valvular mitral e cardiomiopatia, tratamento intra e pós-operatório de cirurgia cardíaca, hipoten-são controlada, crises hipertensivas, encefalopatia hipertensiva, hemorragia cerebral, edema agudo de pulmão, aneu-risma dissecante, síndrome do sofrimento respiratório idiopático em recém-nascidos, nefrite glomerular aguda e feocromocitoma.

Insuficiência Cardíaca O nitroprusseto de sódio é um vasodilatador intravenoso adequado, para o tratamento hospitalar agudo de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. A meia-vida curta, e a titulação das doses permitem melhora do estado he-modinâmico e clínico, reduzindo a resistência vascular sistêmica, pressão de enchimento ventricular esquerdo e aumento do débito cardíaco.

Opasich C, Cioffi G, Gualco A. Nitroprusside in decompensated heart failure: what should a clinician really know?.

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Insuficiência Cardíaca Secundária ao Infarto Agudo do Miocárdio O nitroprusseto de sódio mostrou eficácia terapêutica no tratamento da insuficiência cardíaca secundária, uma vez que ocasionou a diminuição da pressão ventricular esquerda, desta forma evitando a decorrência de um infarto agu-do do miocárdio.

Subramanyam R, Tandon R, Shrivastava S. Hemodynamic effects of sodium nitroprusside in patients with ventricu-lar septal defect. Eur J Pediatr. 1982;138(4):307–10.

Doença Valvular O nitroprusseto apresentou eficácia terapêutica no tratamento clínico da insuficiência valvular.

Miller RR, Vismara LA, DeMaria AN, Salel AF, Mason DT. Afterload reduction therapy with nitroprusside in se-vere aortic regurgitation: improved cardiac performance and reduced regurgitant volume. Am J Cardiol 1976;38(5):564–7.

Seu uso melhorou a função cardíaca de pacientes com descompensação de insuficiência cardíaca grave por disfun-ção sistólica ventricular esquerda e estenose aórtica grave.

Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB, Mills RM, Thomas JD, Tuzcu EM et al. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med. 2003;348(18):1756–63.

Edema Agudo de Pulmão O nitroprusseto de sódio também é empregado na avaliação dos potenciais receptores de transplante cardíaco para determinar a reversibilidade da resistência vascular pulmonar elevada.

Addonizio LJ, Gersony WM, Robbins RC, Drusin RE, Smith CR, Reison DS et al. Elevated pulmonary vascular resistance and cardiac transplantation. Circulation. 1987;76(5 Pt 2):V52-5.

Aneurisma Dissecante O nitroprusseto é o fármaco de escolha quando associado com betabloqueador para tratamento de aneurisma disse-cante de aorta.

Mohindra SK, Udeani GO. Intravenous esmolol in acute aortic dissection. DICP. 1991;25(7-8):735-8.

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Wolfe WG. Acute ascending aortic dissection. Ann Surg. 1980;192(5):658-66.

Hipertensão Arterial Aguda O nitroprusseto de sódio é considerado como fármaco de escolha para o tratamento da hipertensão aguda no pós-operatório, especialmente pós-cirurgia cardíaca.

Estafanous FG. Hypertension in the surgical patient: management of blood pressure and anesthesia. Cleve Clin J Med 1989;56(4):385-93.

Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007;131(6):1949-62.

Em situações de emergência hipertensiva o nitroprusseto apresenta eficácia comparada à nitroglicerina na melhora da pressão de enchimento ventricular esquerdo.

Eryonucu B, Güler N, Güntekin U, Tuncer M.. Comparison of the effects of nitroglycerin and nitroprusside on transmitral Doppler flow parameters in patients with hypertensive urgency. Ann Pharmacother. 2005;39(6):997-1001.

Encefalopatia Hipertensiva O nitroprusseto apresenta eficácia no controle da hipertensão arterial associada à encefalopatia hipertensiva.

Isles CG. Management of hypertensive crises. Scott Med J. 1995;40(1):23-5.

Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Impaired cere-bral autoregulation in patients with malignant hypertension. Circulation. 2004;110(15):2241-5.

Hipotensão Controlada O nitroprusseto de sódio apresentou eficácia na hipotensão induzida em procedimento cirúrgico de escoliose com menor perda sanguínea.

Malcolm-Smith NA, McMaster MJ. The use of induced hypotension to control bleeding during posterior fusion for scoliosis. J Bone Joint Surg Br. 1983;65(3):255-8.

Em procedimentos neurocirúrgicos de ressecção de malformação arterio-venosa cerebral o nitroprusseto de sódio deve ser considerado para controle da pressão arterial , identificação e controle do sangramento.

Avitsian R, Schubert A. Anesthetic considerations for intraoperative management of cerebrovascular disease in neurovascular surgical procedures. Anesthesiology Clin 2007;25(3):441–63.

Cirurgia Cardíaca e Vascular O nitroprusseto de sódio é o vasodilatador padrão em cirurgia cardíaca e vascular, Patel CB, Laboy V, Venus B, Mathru M, Wier D. Use of sodium nitroprusside in post-coronary bypass surgery. A plea for conservatism. Chest. 1986 May;89(5):663-7.

Gelb AW. Anesthetic considerations for carotid endarterectomv. Int Anesth Clin. 1984; 22(3):153-64.

Hemorragia Cerebral O nitroprusseto de sódio apresentou eficácia terapêutica no tratamento da isquemia cerebral em pacientes com vaso-espasmo grave pós hemorragia subracnoide aneurismática e em procedimentos neurocirúrgicos para correção de aneurisma cerebral.

Agrawal A, Patir R, Kato Y, Chopra S, Sano H, Kanno T.Role of intraventricular sodium nitroprusside in vaso-spasm secondary to aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a 5-year prospective study with review of the literature.

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Da Pian R, Pasqualin A, Scienza R, Vivenza C, Malesani GC. Deep controlled hypotension with sodium nitroprus-side in the surgical treatment of intracranial arterial aneurysms. J Neurosurg Sci. 1979;23(2):109-20.

Síndrome do Sofrimento Respiratório Idiopático em recém-nascidos A infusão de nitroprusseto de sódio na Síndrome do Sofrimento Respiratório Idiopático em recém-nascidos resultou no aumento imediato da PaO2 e aumento do pH. Nesta síndrome ocorre hipóxia grave e acidose decorrentes do shunt da direita para a esquerda e perfusão pulmonar baixa e resistência vascular pulmonar alta.

Abbott TR, Rews GJ, Dickinson D, Reynolds G, Lord D. Sodium nitroprusside in idiopathic respiratory distress syndrome. Br Med J. 1978;1(6120):1113-4.

Glomerulonefrite Aguda O nitroprusseto é o vasodilatador endovenoso indicado para redução da resistência vascular sistêmica e controle pressórico da glomerulonefrite aguda relacionada com a hipertensão maligna.

Varizi ND. Malignant or accelerated hypertension. West J Med 1984;140(4):575-82.

Feocromocitoma O nitroprusseto é o agente de escolha para o tratamento da hipertensão arterial aguda associada à excisão de feocro-mocitoma.

Mittendorf EA, Evans DB, Lee JE, Perrier ND. Pheochromocytoma: advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21(3):509-25.

Uso Pediátrico O nitroprusseto de sódio é eficaz e pode ser usado com segurança em distúrbios circulatórios no recém-nascido. Um estudo foi realizado por Benitz e colaboradores em 58 recém-nascidos, incluindo 11 com síndrome do desconforto respiratório grave, 15 com hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, 28 com o choque hemodinâmico, três com hipertensão arterial sistêmica, e dois com hipoplasia pulmonar, todos refratários à terapêutica convencio-nal. Receberam infusão de nitroprusseto de sódio a uma velocidade de 0,2-6,0 mcg / kg / min, por períodos de 10 minutos a 126 horas. Bebês com síndrome do desconforto respiratório grave apresentavam aumento de PaO2 e dimi-nuição da PaCO2 ou pico de pressão inspiratória, e quase todos (82%) sobreviveram. Bebês com hipertensão pulmo-nar persistente do recém-nascido apresentaram respostas variáveis. Crianças em choque apresentaram melhora da perfusão, débito urinário e níveis séricos de bicarbonato, e essas respostas foram significativamente relacionados com a sobrevida. A hipertensão arterial foi controlada em todas as três crianças hipertensas. As reações adversas foram muito raras e os efeitos tóxicos não foram observados.

Benitz WE, Malachowski N, Cohen RS, Stevenson DK, Ariagno RL, Sunshine P. Use of sodium nitroprusside in neonates: efficacy and safety. J Pediatr. 1985;106(1):102-10.

Hipertensão em Crianças Nitroprusseto apresentou eficácia terapêutica no tratamento da crise hipertensiva de origem renal administrada em crianças na dose de 1,4 mcg/kg/min Gordillo-Paniagua G, Velásquez-Jones L, Martini R, Valdez-Bolaños E. Sodium nitroprusside treatment of severe arterial hypertension in children. J Pediatr. 1975;87(5):799-802.

Características farmacológicas

Mecanismo de ação Administrado em infusão intravenosa, o nitroprusseto de sódio é um potente vasodilatador. Seu efeito sobre os vasos sanguíneos começa imediatamente depois do início da infusão, é fácil de ser controlado e cessa logo depois que a infusão tenha terminado.

O fármaco exerce seu efeito inicialmente sobre os vasos sanguíneos contraídos por espasmo, enquanto que a dilatação generalizada dos vasos periféricos ocorre com doses muito mais elevadas. Esses vasos incluem tanto as arteríolas quanto o leito de capacitância (venoso) pós-capilar.

O nitroprusseto de sódio atua exclusivamente na musculatura vascular, independentemente do sistema nervoso autô-nomo.

O nitroprusseto de sódio baixa a pressão sanguínea a qualquer nível desejado durante a infusão.

Existe uma relação direta entre dose e efeito, com base no estado hemodinâmico inicial do paciente e sua idade.

Pacientes jovens requerem doses nitidamente mais elevadas do que pacientes mais velhos para obter a mesma redu-ção na pressão sanguínea.

Graças ao seu efeito vasodilatador, o nitroprusseto de sódio, mesmo quando administrado em doses relativamente baixas, diminui a resistência à ejeção ventricular esquerda (pós-carga) e a maior pressão de enchimento ventricular (pré-carga). Dessa maneira, o fármaco reduz a necessidade de oxigênio do miocárdio especialmente no infarto do miocárdio.

Farmacocinética O nitroprusseto de sódio acumula-se nas células dos músculos vasculares, onde diminui o tono muscular por si mesmo ou formando nitrito “ativo”. Em doses terapêuticas, a substância é completamente metabolizada em poucos minutos. A degradação ocorre nos eritrócitos, onde o nitroprusseto de sódio se desintegra depois de entrar em conta-to com a hemoglobina, com a formação de cianometemoglobina, Fe 2+ e cianeto.

Cianeto e cianometemoglobina ficam retidos nos eritrócitos (cianeto fixado) sem alterar significativamente a função destes últimos, e só são liberados à baixa velocidade no plasma (cianeto livre). No fígado, o cianeto livre é transfor-mado muito rapidamente em tiocianato relativamente não tóxico na presença de tiossulfato e rodanase, uma enzima de alta capacidade.

A toxicidade do nitroprusseto de sódio, que foi observada em casos de superdose e/ou ausência de tiossulfato endó-geno, é devida quase inteiramente à presença de concentrações excessivamente elevadas (>8 mcg por 100 ml) de cianeto plasmático “livre”.

Em conseqüência da sua similaridade físico-química com o íon iodeto, o tiocianato está sujeito a repetida recircula-ção enterohepática antes de ser eliminado pelos rins. Em pessoas com rins funcionalmente normais, a meia-vida biológica da substância é de vários dias.

Em pacientes com insuficiência renal, sua meia-vida pode ser consideravelmente mais longa. Quando o nitroprusse-to de sódio é administrado em doses elevadas por mais de três dias, podem resultar níveis tóxicos de tiocianato (> 6 mg/100 mL).

Contraindicações

Este medicamento é contraindicado no tratamento da hipertensão compensatória, isto é, em pacientes com shunt arteriovenoso ou coarctação da aorta. Em pacientes com hipersensibilidade ao fármaco ou aos demais componentes.

Advertências e precauções

Precauções e Advertências:

Se forem usadas quantidades excessivas de nitroprusseto de sódio e se os suprimentos de enxofre, normalmente tiossulfato, estiverem depletados, pode ocorrer toxicidade por cianeto.

Se a infusão do medicamento for prolongada, principalmente se houver disfunção renal, a dose recomendada não pode exceder a velocidade máxima de infusão de 10 mcg/kg/minuto. Se durante a terapia houver tolerância aumen-tada ao fármaco, mostrado pela necessidade de aumento da velocidade de infusão, deve-se monitorar o balanço sanguíneo ácido-base, pois a acidose metabólica é uma das primeiras evidências de toxicidade por cianeto. Se esses sinais aparecerem, a administração deve ser interrompida, substituindo-a por outro medicamento.

Durante a administração, tomar precaução para evitar o extravasamento, pois poderá causar irritação.

O médico deve ser informado sobre a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após seu término e se a paciente está amamentando.

Distúrbios conhecidos do fluxo sanguíneo cerebral Em pacientes com distúrbios conhecidos do fluxo sangüíneo cerebral, deve-se reduzir a pressão arterial com extrema cautela e empregar apenas doses abaixo do máximo.

Alteração da função hepática Havendo acentuada alteração da função hepática, só se devem administrar doses baixas, ou administrar tratamento profilático usando os antídotos recomendados (ver “10. SUPERDOSE”).

Hipotireoidismo Em pacientes com hipotireoidismo, deve-se ter em mente que concentrações mais elevadas de tiocianato inibem a absorção de iodeto.

Gravidez (Categoria de Risco C) Em experiências com animais, observou-se que o nitroprusseto de sódio não é especialmente embriotóxico nem teratogênico, mesmo quando administrado nas mais altas doses possíveis. Contudo, os benefícios terapêuticos po-tenciais para mulheres grávidas devem ser cuidadosamente avaliados em relação a possíveis riscos para a criança.

“Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista.” Lactação Não foram determinados os níveis de nitroprusseto de sódio no leite materno após a administração, entretanto, seus metabólitos (tiocianato e cianeto) estão presentes e podem desencadear reações no lactente. Caso opte-se pela administração do fármaco, o aleitamento deve ser temporariamente interrompido.

Uso em idosos Os idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos hipotensores do fármaco.

Em tratamentos prolongados (superiores a 3 dias), é conveniente a determinação do nível de tiocianato no sangue, que não deve ultrapassar a 100 mcg/mL.

A relação risco-benefício deverá ser avaliada na presença de anemia, insuficiência cerebrovascular, hipotireoidismo, disfunção hepática ou renal, déficit de vitamina B12, encefalopatias ou outros estados de hipertensão intracraniana.

O nitroprusseto de sódio deve ser administrado exclusivamente através de infusão intravenosa e em dose não superi-or a 10mcg/kg/minuto.

A acidose metabólica pode ser sinal prematuro de toxicidade.

Interações medicamentosas

Para aumentar o efeito hipotensor de Nitroprus ® podem-se administrar outros fármacos anti-hipertensivos. Para administração a curto prazo, o agente concomitante empregado deve demonstrar duração comparavelmente curta de ação (meia-vida biológica).

As vantagens principais de Nitroprus ® estão na sua facilidade de controle e na sua rápida reversibilidade. Não são, portanto, recomendados tratamentos simultâneos com bloqueadores ganglionares de longa duração ou com a cloni-dina.

A administração auxiliar de betabloqueadores só é indicada se já se prevê tratamento prolongado com Nitroprus ®.

Na hipotensão deliberada, deve-se ter em mente a ação hipotensiva intrínseca de grande número de anestésicos (por exemplo, halotano etc.). Nos pacientes com deficiência do bombeamento (síndrome de baixo débito) e congestão capilar pulmonar, é em geral indicada a administração auxiliar de um fármaco inotrópico positivo, como a dopami-na. Nesses casos, a coinfusão de Nitroprus ® (0,5 - 1,8 mcg/kg de peso corporal/min) e dopamina em dose baixa (3,5 mcg/kg de peso corporal por minuto; variação da posologia 3-7 mcg/kg de peso corporal/min), provoca uma queda da pressão capilar pulmonar, da pressão arterial pulmonar e da velocidade de consumo específico de oxigênio pelo miocárdio. O débito cardíaco aumenta e a função circulatória geral fica sinergisticamente estimulada.

• Incompatibilidade do nitroprusseto de sódio com o besilato de atracúrio e com levofloxacino.
• Fitoterápicos com propriedades hipertensivas como Alcaçuz, Caulophyllum, Cola, Efedra, Gengibre, Ginseng americano, Murta, Pimenta-de-caiena podem diminuir o efeito anti-hipertensivo do nitroprusseto.
• Fitoterápicos com propriedades hipotensivas como Bolsa-de-pastor, Cimicífuga, Cóleo, Cratego, Hydrastis, papoula-da Califórnia, Quinina, Vinca e Visco podem aumentar o efeito anti-hipertensivo do nitroprusseto.
• Bloqueadores de canal de cálcio (ex: anlodipino, bepridil, diltiazem, felodipino, isradipino, nicardipino, nifedipino, nilvadipino, nimodipino, nisoldipino, nitrendipino, verapamil) podem aumentar o efeito hipotensor do nitroprusseto.
• Vasodilatadores como o nitroprusseto podem aumentar o efeito anti-hipertensivo do diazóxido e potencializar o efeito hipotensivo do rituximab.
• Diazepóxido
• Rituximab.

Cuidados de armazenamento

O prazo de validade é de 18 meses a partir da data de fabricação, impressa na embalagem. Deve ser conservado em temperatura ambiente, entre 15 e 30°C, protegido da luz. Os frascos-ampolas de Nitroprus ® devem ser mantidos ao abrigo da luz, em local escuro.

A solução preliminar é estável por 4 horas ao abrigo da luz. A solução para infusão é estável por até 24 horas protegida da luz.

As soluções de nitroprusseto devem ser preparadas extemporaneamente e mantidas protegidas da luz. O envelope fotoprotetor deve ser colocado sobre o equipo de infusão, para proteger o nitroprusseto da ação da luz.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use o medicamento com prazo de validade vencido.

Para sua segurança, mantenha o medicamento na embalagem original.

Características físicas e organolépticas A cor da solução após reconstituição é levemente marrom, deve ser protegida da luz e usada imediatamente. Qual-quer solução restante após o término da infusão deve ser descartada, bem como toda solução que tenha sua cor alte-rada.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance de crianças

Posologia e modo de usar

Preparação da solução para infusão Reconstituir o conteúdo do frasco-ampola âmbar contendo nitroprusseto de sódio com o diluente, solução de glicose a 5% (2 mL) contida na ampola; a solução preliminar assim obtida deve ser diluída em 1000, 500 ou 250 mL de glicose a 5%.

A solução para infusão, levemente marrom, deve ser protegida da luz e usada imediatamente. Qualquer solução remanescente após o término da infusão deve ser descartada, bem como toda solução que tenha sua cor alterada.

Observações gerais relativas à posologia A velocidade da infusão terá que ser determinada para cada paciente por meio de controle contínuo da pressão san-guínea, não se permitindo que a dose ultrapasse as doses máximas relacionadas abaixo. O nitroprusseto de sódio deve ser administrado usando-se um regulador de microgotas.

Para evitar uma acentuada reação compensatória que ocorre especialmente em pacientes jovens associada a um aumento abrupto dos níveis de catecolamina e renina, e com taquicardia, a dose tem de ser aumentada lentamente até atingir o efeito desejado. Não se deve interromper subitamente a infusão, mas num espaço de tempo de 10 e 30 minutos, para evitar aumento excessivo da pressão arterial (efeito rebote).

Sendo maior a idade do paciente, a dose necessária para atingir a mesma redução da pressão arterial diminui.

Posologia padrão Para infusão que dure até três horas, recomendam-se as seguintes doses: mcg Nitroprus ®/kg/minuto Dose inicial ............................................................................... 0,3 a 1 mcg Dose média ............................................................................... 3 mcg Dose máxima: Adultos ............................................................... 8 mcg Dose máxima: Crianças ........................................................... 10 mcg Em pacientes sob anestesia ou que estão recebendo concomitantemente medicação anti-hipertensiva, uma posologia geral de menos de 1 mg por kg de peso corporal administrada durante um período de 3 horas é em geral suficiente para atingir o nível desejado de hipotensão.

Numa velocidade de infusão de 3 mcg por kg de peso corporal por minuto, pode-se em geral reduzir a pressão arte-rial a 60%-70% do nível pré-tratamento e mantê-la nessa faixa.

A tabela abaixo mostra a quantidade de substância ativa contida nas diferentes soluções de a Nitroprus ®.

(1 mL = 17 gotas = 50 microgotas) 50 mg de Nitroprus dissolvido em Quantidade de substância ativa contida em dissolvido em 1 mL1 gota 1 microgota 1000 mL de glicose a 5% 50 mcg 3 mcg 1 mcg 500 mL de glicose a 5% 100 mcg 6 mcg 2 mcg 250 mL de glicose a 5% 200 mcg 12 mcg 4 mcg Adaptação da dose à sensibilidade individual Para adaptar a dose individualmente a cada paciente, pode-se diluir primeiro a solução concentrada em 1000 mL (1 gota terá cerca de 3 mcg de Nitroprus ®); ou preferindo-se fazer a diluição já em 500 mL infundindo a solução resul-tante inicialmente em uma velocidade 2 vezes menor que a calculada para o caso em questão, segundo a fórmula adiante. Esta velocidade deverá ser aumentada gradativamente até atingir-se um gotejamento tal que propicie a dese-jada redução da pressão.

Caso se tenha utilizado um frasco de 1000 mL de solução de glicose a 5%, uma vez atingida a dose de Nitroprus ® adequada à redução desejada da pressão, substitui-se a solução por outra de concentração de Nitroprus ® mais eleva-da (em frasco de 250 mL ou 500 mL de glicose a 5%) com redução correspondente do número de gotas por minuto (para ¼ ou para ½ ). O frasco de 1000 mL deverá ser então eliminado.

Fórmula para calcular o número de gotas por minuto a serem administradas:

1 - (Valor posológico mcg/kg/min.) x (Peso do paciente em kg) = número mcg/min.

2 -º / / = número de gotas/minuto A infusão com Nitroprus ® deve prolongar até que o paciente esteja em condições de continuar, com segurança, o tratamento apenas com hipotensores orais. O efeito hipotensor do Nitroprus ® instala-se muito rapidamente, e ao se interromper a infusão a pressão arterial volta imediatamente aos valores anteriores ao tratamento. Por causa da rápi-da instalação do efeito e de sua intensidade, deve-se infundir a solução de Nitroprus ® com um microrregulador de gotas ou uma bomba de infusão que permita estabelecer a velocidade adequada da infusão. A velocidade de admi-nistração deve ser ajustada mediante freqüentes mensurações da pressão arterial a fim de se obter o desejado efeito hipotensor.

Instruções para posologia especial Posologia de longa duração:

Na terapêutica de longa duração (dias e/ou semanas), não se deve ultrapassar a velocidade média de infusão de 2,5 mcg/kg de peso corporal/min., (equivalente a 3,6 mg/kg de peso corporal/dia).

Nas infusões lentas, os níveis de cianeto tanto no plasma como no sangue têm de ser controlados: os limites de tole-rância são 100 mcg/100 mL para concentrações sanguíneas de cianeto e/ou 8 mcg/100 mL para concentrações plas-máticas de cianeto.

Se esses valores forem ultrapassados ou sempre que se administrarem doses superiores às recomendadas, deve-se empregar os antídotos recomendados na parte referente à superdose como terapêutica ou tratamento preventivo.

Administrando-se uma infusão por mais de 3 dias, deve-se controlar também os valores de tiocianato no soro: eles não devem exceder 6 mg/100 mL. Níveis excessivamente elevados de tiocianato podem ser rapidamente diminuídos com hemodiálise.

Posologia no espasmo vascular devido ao envenenamento por ergotamina:

As doses a serem administradas encontram-se nos limites inferiores da dose recomendada (0,3 - 2,5 mcg/kg de peso corporal/min).

A duração da infusão é em geral de 10 a 30 horas.

Idosos: Os idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos hipotensores do fármaco.

Em tratamentos prolongados (superiores a 3 dias), é conveniente a determinação do nível de tiocianato no sangue, que não deve ultrapassar a 100 mcg/mL.

Insuficiência Renal: A dose recomendada não pode exceder a velocidade máxima de infusão de 10 mcg/kg/minuto.

Limitar o uso devido ao acúmulo de tiocianato.

Insuficiência Hepática: Em pacientes que apresentam problemas de funcionamento do fígado devem receber doses menores que as recomendadas. Limitar o uso devido à toxicidade pelo cianeto.

Gravidez (Categoria de Risco C) e Lactação: Pacientes grávidas ou lactantes deverão utilizar este medicamento com cuidado e somente se o provável benefício a ser obtido com a medicação prevalecer sobre os potenciais riscos envolvidos.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

A relação risco-benefício deverá ser avaliada na presença de anemia, insuficiência cerebrovascular, hipotireoidismo, disfunção hepática ou renal, déficit de vitamina B12, encefalopatias ou outros estados de hipertensão intracraniana.

O nitroprusseto de sódio deve ser administrado exclusivamente através de infusão intravenosa e em dose não superi-or a 10 mcg/kg/minuto.

A acidose metabólica pode ser sinal prematuro de toxicidade.

Reações adversas

As frequências das reações adversas podem listadas a seguir de acordo com a seguinte convenção:

Reações adversas comuns (> 1/100 e <1/10):

• Cardiovasculares: palpitações, hipotensão, bradicardia, mudanças eletrocardiográficas, taquicardia.
• Dermatológicas: rash cutâneo, diaforese.
• Neurológicas: confusão, pressão intracraniana elevada, miose, tinitos, tontura, cefaleia.

Reações de frequência incomum (>1/1.000 e <1/100):

• Toxicidade pelo cianeto ou tiocianato. (Associado a altas doses, duração prolongada do tratamento e insuficiên-cia renal).

Reações de frequência desconhecida:

• Náuseas, vômitos, sudorese, vertigem, apreensão, tremores musculares, desconforto retroesternal e dor abdomi-nal.
• Respiratório: hipóxia
• Hematológicas: metemoglobinemia.
• Diversas: flushing, estrias venosas, irritação no local de infusão.

Esses sintomas desaparecem se a velocidade da infusão for mais lenta ou se a infusão for interrompida temporaria-mente.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

Superdose

Se Nitroprus ® for administrado em dose elevada durante longos períodos, ou se ocorrer superdose de curta duração, os níveis do tiossulfato endógeno disponível podem ficar diminuídos e, consequentemente, a velocidade de desinto-xicação de cianeto ficará reduzida.

Metemoglobinemia A metemoglobinemia é causada pelo aumento da concentração de metemoglobina (MetHb) no sangue, por altera-ções congênitas (crônicas) e agudas pelo desequilíbrio nas reações de redução e oxidação induzidas pela exposição a agentes químicos diversos, dentre eles o nitroprussiato de sódio. A principal característica é cianose central, que não responde à oxigenoterapia.

A dose recomendada de azul de metileno é de 1 a 2 mg.kg -1 , administrada como solução a 1% por via venosa ao longo de 5 minutos. Doses adicionais podem ser administradas a cada hora quando necessárias, não devendo ultra-passar 7 mg.kg -1 de peso no total. (Nascimento, Pereira, Mello, & Costa, 2008) Cianeto Os cianetos agem no organismo fixando-se ao ferro trivalente (férrico) de enzimas respiratórias celulares (citocromo oxidase) provocando assim uma hipóxia citotóxica.

De forma rara, pode ocorrer toxicidade pelo cianeto, pois o nitroprussiato se converte em cianeto e é metabolizado no fígado pela enzima rodonase para tiocianato e excretado pelo rim. O risco de intoxicação é maior em insuficiên-cia renal e hepática, em uso de altas doses por prazo prolongado.

Em permanência de níveis altos de tiocianato, acima de 10 mg /100 ml, durante dias, a toxicidade pode se manifestar com fadiga, náusea desorientação, psicose e raramente hipotireoidismo, pela inibição da captação de iodo pela glân-dula tireoide.

Em caso de suspeita de toxicidade pelo tiocianato, como, acidose metabólica, deve-se interromper a administração e A toxicidade pelo cianeto deve ser evitada pela administração concomitante de hidroxicobalamina.

Tratamento Os procedimentos abaixo devem ser seguidos de acordo com a gravidade de cada caso. Assim a equipe assistente deve estar continuamente monitorando a resposta do paciente.

Se for diagnosticado envenenamento por cianeto à luz de sintomas acima descritos, devem ser imediatamente toma-das as seguintes providências:

1- Interromper a infusão de Nitroprus ®;

2- Controle dos níveis pressóricos em caso de hipotenção.

3- Hidratação adequada se não houver contraindicação.

4- Injetar 4 – 6 mls da solução de nitrito de sódio a 3%, em 4 minutos seguido pela administração de tiosulfato de sódio a 25%.

5- Infundir solução de hidroxicobalamina durante 15 minutos em quantidade equivalente a, pelo menos o dobro da quantidade de Nitroprus ® empregado. Obtém-se a solução para infusão diluindo-se 100 mg de hidroxicoba-lamina em 100 ml de solução de glicose a 5%. Deve ser preparada de novo, a cada vez, e ser protegida da luz.

Em emergências, a hidroxicobalamina também pode ser administrada por via intramuscular. A hidroxicobala-mina reage com cianeto “livre” resultando em cianocobalamina não tóxica (vitamina B12) que é rapidamente eliminada;

6- Tiossulfato de sódio (12,5 g em 50 ml de solução de glicose a 5%) durante 15 minutos. Em casos graves pode-se repetir a infusão. Em consequência da passagem lenta do tiossulfato através das membranas celulares, ele só age completamente após 15 a 30 minutos. Os dois antídotos podem ser administrados como coinfusão. Como nenhuma das duas substâncias prejudica a ação do nitroprusseto de sódio, também se podem administrar hi-droxicobalamina e/ou tiossulfato, profilaticamente, enquanto se infunde o medicamento.

7- O uso recomendado até o presente, de agentes formadores de metemoglobina (por exemplo nitrito de amilo), não é aconselhável, pois a formação de grandes quantidades de metemoglobina afetará ainda mais negativa-mente a utilização já criticamente baixa de oxigênio do paciente intoxicado.

Nascimento TS, Pereira OL, Mello HLDd, Costa J. Metemoglobinemia: do Diagnóstico ao Tratamento. Rev Bras Anestesiol. 2008; 58:6: p. 651-664.

Feitosa GS, Lopes RD, Poppi NT. Emergências hipertensivas. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3): p. 305-312.

Tavares A, Kohlmann O. Vasodilatadores de ação direta. In Batlouni M, Ramires JAF. Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular. 2nd ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p. 229-235.

Rodrigues CIS. Tratamento das emergências hipertensivas. Rev Bras Hipertens. 2002; 9: p. 353-358.

Valli JB. saude.es.gov.br. [Online]. Vitória; 2011 [cited 2015 Setembro 16. Available from: http://www.saude.es.gov.br/download/D1_5_Antidotos_Joanina_B_Valli.pdf.

“Em caso de intoxicação, ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.”

Dizeres legais

Uso sob prescrição médica

USO RESTRITO A HOSPITAIS Nº do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide rótulo/caixa Registro M.S.: 1.0298.0218 Farm. Resp.: Dr. José Carlos Módolo – CRF-SP N.º 10.446 Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC): 0800 7011918 CRISTÁLIA – Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.

Rod. Itapira-Lindóia, km 14 – Itapira – SP CNPJ nº: 44734.671/0001-51 Indústria Brasileira R_0218_00 A n exo B Hi stóri co de a ltera çã o pa ra a bula Dados da s ubmissão eletr ô nica Da dos d a pe tição/ n oti fi caç ão q u e al ter a a bula Dados das alteraçõe s de bul as Da ta d o Expediente N° Expediente Assu nto Da ta d o Expediente N° Expediente Assu nto Da ta de A p ro vaç ão Itens de bula Vers ões (VP

/ VPS ) Apresentaç ões rela cio na da s 0 6 /0 4 /2 021 ----1 045 0 – SI MI -

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VPS Pó L iof ilizado para S olução Injetável E m balagem contendo 5 Fr asco-A m p ola + 5 Am polas d iluente + 5 E nvelopes fo topr otetor es 0 9 /0 3 /2 021 0 921 659 /21 -6 1 045 0 – SI MI -

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9- Reações adversas VP

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LAR – No tifica-ção de Alteraç ão de Te x to de Bula 27/ 08/ 20 15 ---Ofício nº 0744 596 1 52/20 15,

Coor- dena -

Ção d e

Bula e rotu-la-

Gem/ an

Visa ----vp:

To dos os itens foram alterad o s VP

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