Besilato de Cisatracúrio

Identificação do medicamento

besilato de cisatracúrio Medicamento genérico, Lei 9.787 de 1999.

Apresentações

Solução injetável: embalagem contendo 1 ou 5 frascos ampola com 5mL (2mg/mL).

Uso intravenoso

Uso adulto e pediátrico (a partir de 2 anos de idade)

Composição

Cada mL da solução injetável de besilato de cisatracúrio 2mg/mL contém: besilato de cisatracúrio.............................................2,68mg (equivalente a 2mg de cisatracúrio) solução de ácido benzenosulfônico..........................q.s.p veículo (água para injetáveis)...................................q.s.p

Para que este medicamento é indicado?

Besilato de cisatracúrio é indicado para provocar o relaxamento muscular durante vários tipos de intervenções cirúrgicas incluindo cirurgias cardíacas e em terapia intensiva.

Como este medicamento funciona?

Besilato de cisatracúrio pertence a um grupo de medicamentos chamados relaxantes musculares, usados para relaxar a musculatura durante cirurgias e em terapia intensiva.

Quando não devo usar este medicamento?

Certifique-se que este medicamento é adequado para você.

Besilato de cisatracúrio é normalmente adequado para a maioria das pessoas. No entanto, há algumas pessoas para as quais , em alguns casos, besilato de cisatracúrio não é indicado.

Faça as perguntas a seguir a você mesmo para verificar se algumas das contraindicações não se aplicam a você:

• Alguma vez você já teve alergia (erupção cutânea, comichão, falta de ar) ou não reagiu bem a besilato de cisatracúrio, a qualquer outro relaxante muscular ou ao ácido benzeno sulfônico?
• Alguma vez você já reagiu mal a uma anestesia?

Se você respondeu SIM apelo menos uma das perguntas acima, por favor converse com o seu médico antes de tomar a injeção de besilato de cisatracúrio.

O que devo saber antes de usar este medicamento?

Besilato de cisatracúrio é administrado sob condições cuidadosamente controladas ( e frequentemente em emergência) por um médico experiente. Besilato de cisatracúrio deve ser usado com cuidado em algumas situações. Se você sabe que está sofrendo ou teve qualquer uma das condições descritas a seguir, informe seu médico antes de tomar injeção de besilato de cisatracúrio.

• fraqueza muscular, cansaço ou dificuldade em coordenar seus movimentos (miastenia gravis);
• alguma doença em que perdeu massa muscular, paralisia, doença neuronal (relativa às células nervosas) motora ou paralisia cerebral;
• qualquer doença de longa duração que o deixou fraco; queimadura que tenha requerido cuidados médicos nos últimos dois ou três meses.

Informe também ao seu médico se você está grávida, pretendendo engravidar ou amamentando.

Besilato de cisatracúrio pode interagir com outros medicamentos. É importante que seu médico saiba se você está tomando qualquer um dos medicamentos a seguir antes de você receber a injeção. Converse com o seu médico se você não tiver certeza.

-antibióticos

• medicamentos para tratar alterações nos batimentos cardíacos (arritmias cardíacas)
• medicamentos para controlar pressão alta (hipertensão)
• medicamentos para ajudar você a eliminar líquidos (diuréticos)
• medicamento para artrite (ou miastenia gravis)
• esteroides
• medicamentos para tratar epilepsia (convulsão)
• medicamentos usados em psiquiatria (que atuam no sistema nervoso)
• medicamentos para doença de Alzheimer (anticolinesterase, como donezepil)
• inibidores da MAO (classe de antidepressivos)
• clorpromazina
• lítio
• medicamentos que contenham magnésio (como aqueles usados para tratar indigestão ou queimação no coração ou antiácidos) Informe seu médico ou cirurgião dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para sua saúde.

Onde, como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?

Besilato de cisatracúrio deve ser conservado sob refrigeração (temperatura entre 2°C e 8°C) e protegido da luz. Não congelar.

Besilato de cisatracúrio, quando diluído, é física e quimicamente estável por pelo menos 24 horas, entre 2°C e 8°C.

Número do lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido.

Para sua segurança, mantenha o medicamento em sua embalagem original.

Após preparo, manter entre 2°C e 8°C por 24 horas.

Aspecto físico: solução variando de incolor a amarelo claro pálido ou amarelo esverdeado, praticamente livre de material particulado visível.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Como devo usar este medicamento?

Besilato de cisatracúrio deve ser administrado apenas sob condições cuidadosamente controladas e sob a supervisão de um médico experiente que seja familiarizado com o uso e a ação dos relaxantes musculares.

Seu médico decidirá se a dose e duração do tratamento com besilato de cisatracúrio ideais para você.

Após a diluição besilato de cisatracúrio injetável, é estável por até 24 horas quando armazenado entre 2° e 8°C, em 1 e 2,0 mg/mL nos seguintes diluentes, em recipientes de cloreto de polivinila (PVC) ou concentrações entre 0 de polipropileno:

• infusão intravenosa de solução fisiológica (0,9%p/v)
• infusão intravenosa de dextrose (5%p/v)
• infusão intravenosa de cloreto de sódio (0,18%p/v) e dextrose (4% p/v)
• infusão intravenosa de cloreto de sódio (0,45% p/v) e dextrose (2,5 p/v) Em casos raros, alguns medicamentos como vários antibióticos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), antiarrítmicos (procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, D-penicilamina), trimetafano, clorpromazina, esteroides, fenitoína e lítio podem agravar ou revelar miastenia gravis latente ou induzir uma síndrome miastênica (fraqueza muscular, cansaço ou dificuldade em coordenar seus movimentos), resultando em aumento da sensibilidade a agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes.

Besilato de cisatracúrio não contém conservantes antimicrobianos. Por isso, a diluição deve ocorrer imediatamente antes do uso e a administração deve começar o mais rápido possível após sua preparação.

Qualquer solução (diluída ou não) remanescente deve ser descartada.

Besilato de cisatracúrio não é quimicamente estável quando diluído com solução Ringer Lactato.

Besilato de cisatracúrio injetável mostrou-se compatível com as seguintes drogas perioperatórios de uso comum, quando misturado em condições simulando a administração numa infusão intravenosa através de um adaptador Y:

• cloidrato de alfentanil; droperidol;
• citrato de fentanil;
• cloridrato de midazolam;
• citrato de sulfentanil..

Quando outras drogas são administradas através da mesma agulha ou cânula que besilato de cisatracúrio, é recomendado que cada droga seja lavada com um volume adequado de um fluido intravenoso apropriado como, por exemplo infusão intravenosa de solução fisiológica 0,9% (p/v).

Como besilato de cisatracúrio só é estável em soluções ácidas ele não deve ser misturado na mesma seringa ou administrado simultaneamente através da mesma agulha de soluções alcalias como, por exemplo, tiopental sódico. Besilato de cisatracúrio não é compatível com querolac trometamol ou emulsão injetável de propofol.

Como acontece com outras drogas administradas por via intravenosa, quando uma veia de pequeno calibre é selecionada como local de injeção, besilato de cisatracúrio deve ser passado através da veia com um fluido intravenoso apropriado, com a infusão intravenosa de solução fisiológica (0,9%p/v).

Assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, recomenda-se monitoramento da função neuromuscular durante a utilização de besilato de cisatracúrio a fim de se individualizar as doses necessárias.

Uso através de injeção IV em bolus em adulto Intubação orotraqueal: a dose de besilato de cisatracúrio recomenda para intubação em adultos é 0,15 mg/kg, administrada rapidamente ao longo de dez segundos. Essa dose produz condições de boas a excelentes para a intubação orotraqueal em 120 segundos após a administração.

Doses mais altas reduzem o tempo para início do bloqueio neuromuscular.

Para mais detalhes/orientações procure orientação de um médico ou farmacêutico.

Dose de manutenção: o bloqueio neuromuscular pode ser prolongado com doses de manutenção de besilato de cisatracúrio. Uma dose de 0,03 mg/kg proporciona aproximadamente 20 minutos adicionais de bloqueio neuromuscular clinicamente eficaz durante anestesia por opióides ou propofol. Doses de manutenção consecutivas não resultam em prolongamento progressivo do efeito.

Recuperação espontânea: Iniciada a recoeração espontânea do bloquei neuromuscular, a velocidade é independente da dose administrada de besilato de cisatracúrio. Durante anestesia por opióides ou propofool, os tempos médios de recuperação de 25% a 75% e de 5% a 95% são aproximadamente de 13 a 30 minutos, respectivamente Reversão: o bloqueio muscular após a administração de besiltao de cisatracúrio pode ser revertido rapidamente com doses siárias padrão de inibidores da acetil colinestease.

Uso através de injeção IV em bolus em crianças (2 a 12 anos de idade): a dose inicial de besilato de cisatracúrio injetável recomendada para crianças com idade entre 2 e 12 anos é de 0,1mg/kg, administrada em cinco a 10 segundos. É esperado que o halotano aumente o efeito bloqueador neuromuscular do besilato de cisatracúrio em aproximadamente 20%. Não há informação disponível do uso de besilato de cisatracúrio em crianças durante a anestesia por isoflurano ou enflurano, mas pode-se esperar que estes agentes também prolonguem a duração clinicamente eficaz de uma dose de besilato de cisatracúrio em aproximadamente 15% a 20%.

Intubação oro traqueal: apesar de a intubação oro traqueal não ter sido especificamente estudada nesse grupo etário, o início de ação é mais rápido do que em adultos, e portanto, a intubação também deve ser possível em dois minutos após a administração.

Manutenção: o bloqueio neuromuscular pode ser prolongado com doses de manutenção de besilato de cisatracúrio injetável. Em pacientes de 2 a 12 anos de idade durante anestesia com opióides. Entretanto, dados muito limitados, obtidos de estudos clínicos em pacientes pediátricos menores de 2 anos de idade, sugerem que a dose de manutenção de 0,03 mg/kg pode prolongar o bloqueio neuromuscular clinicamente efetivo por um período de até 25 minutos, durante anestesia com opióides.

Recuperação espontânea: a taxa de recuperação do bloqueio neuromuscular é independente da dose de besilato de cisatracúrio injetável administrada. Durante anestesia por opióides ou halotano, os tempos médios de 25% a 75% e de 5% a 95% de recuperação são de aproximadamente 11 e 28 minutos, respectivamente.

Reversão: o bloqueio neuromuscular após a administração de besilato de cisatracúrio injetável pode ser revertido prontamente com doses padrão de inibidores da acetilcolinesterase.

Uso através de infusão IV em adultos e crianças (2 a 12 anos de idade) Dosagem em adultos e crianças com idade entre 2 e 12 anos: a manutenção do bloqueio neuromuscular pode ser alcançada por infusão de besilato de cisatracúrio injetável. Uma velocidade de infusão inicial de 3µg/kg/min (0,18mg/kg/h) é recomendada para restaurar 89% a 99% de supressão T1 após evidências de recuperação espontânea. Após um período inicial de estabilização do bloqueio neuromuscular, uma velocidade de 1 a 2 mcµg/kg/min (0,06 a 0,12 mg/kg/h deve ser adequada para manter o bloqueio nessa faixa etária na maioria dos pacientes. A redução da velocidade de infusão em aproximadamente 40% pode ser necessária quando besilato de cisatracúrio injetável é administrado durante anestesia por isoflurano ou enflurano. A velocidade de infusão depende da concentração de cisatracúrio na solução de infusão, do grau de bloqueio neuromuscular desejado e do peso do paciente.

A infusão contínua de velocidade constante de besilato de cisatracúrio injetável não está associada a aumento ou resução progressiva do efeito bloqueador neuromuscular. Após a descontinuação da infusão de besilato de cisatracúrio injetável, a recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular ocorre numa velocidade comparável á da administração em bolus único.

Dosagens em idosos: não há necessidade de ajustes de dose para pacientes idosos, mas como acontece com outros bloqueadores neuromusculares, o produto pode ter início de ação um pouco mais lento.

Dosagem para pacientes com insuficiência renal: não há necessidade de ajustes de dose para pacientes com isuficiência renal, mas o produto pode ter início de ação um pouco mais lento.

Dosagem para pacientes com insuficiência hepática: não há necessidade de ajustes de dose para pacientes com doença hepática em estágio terminal, mas o produto pode ter início de ação um pouco mais rápido.

Dosagem para pacientes com doença cardiovascular: besilato de cisatracúrio pode ser usado eficazmente para fornecer bloqueio neuromuscular em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Quando administrado por injeção rápida em bolus (ao longo de cinco a 10 segundos) a pacientes adultos com doença cardiovascular grave, besilato de cisatracúrio não foi associado a efeitos cardiovasculares clinicamente significativos em nenhuma das doses estudadas (> 0,4 mg/kg ou oito vezes DE95). O uso de besilato de cisatracúrio não foi estudado em crianças submetidas à cirurgia cardíaca.

Dosagem para pacientes de unidades de terapia intensiva: Besilato de cisatracúrio pode ser administrado em bolus e/ou infusão a pacientes adultos em unidade de terapia intensiva. Uma taxa de infusão inicial de 3µg/kg/min [faixa de 0,5 a 10,2 µg/kg/min (0,03 a 0,6 mg/kg/min)].

O tempo mpedio para recuperação espontânea completa, após infusão de longo prazo (até seis dias) de besilato de cisatracúrio injetável em pacientes em UTIs, foi de aproximadamente 50 minutos.

O perfil de recuperação após infusões de besilato de cisatracúrio injetável a pacientes de UTIs é independente da duração da infusão.

Dosagem em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca hipotérmica: não foram realizados estudos com besilato de cisatracúrio injetável em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com hipotermia induzida (25°C a 28°C). Como acontece com outros bloqueadores neuromusculares, é esperado que a velocidade de infusão necessária para manter um relaxamento cirúrgico adequado nessas condições seja reduzida significativamente.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O que devo fazer quando me esquecer de usar este medicamento?

Besilato de cisatracúrio é um medicamento injetável utilizado sob orientação e supervisão médica.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico.

Quais os males que este medicamento pode me causar?

A minoria das pessoas que recebe este medicamento não apresenta problemas. Contudo, como acontece com todos os medicamentos, besilato de cisatracúrio pode causar efeitos indesejáveis a algumas pessoas.

As reações adversas mais comumente observadas foram:

Reações comuns (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): alterações nos batimentos cardíacos e diminuição da pressão sanguínea.

Reações incomuns (ocorrem entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento): vermelhidão na pele, dificuldade para respirar e erupções na pele.

Reações muito raras (ocorrem em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento): reações alérgicas graves, dores musculares e fraqueza muscular.

Informe ao seu médico, cirurgião ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também a empresa através do seu serviço de atendimento.

O que fazer se alguém usar uma quantidade maior do que a indicada deste medicamento?

Sintomas e sinais: paralisia muscular prolongada e suas consequências são os principais sinais esperados após uma superdosagem de besilato de cisatracúrio.

Tratamento: os efeitos de besilato de cisatracúrio são cuidadosamente monitorados durante sua ação e medidas adequadas podem ser tomadas de imediato, caso você receba uma grande quantidade.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001 se você precisar de mais orientações.

Dizeres legais

MS – 1.9357.0002 Farmacêutico Responsável: Germano Andre Mackrodt

CRF/RJ: 5727 Fabricado por:

Gland Pharma Limited Survey No. 143-148, 150&151 Near Gandimaisamma Cross, Roads D.P. Pally, Quthbullapur Mandal, R.R. District Hyderabad - 500 043 Andhra Pradesh, Índia Importado por:

Volpharma Distribuidora De Produtos Hospitalares e Farmacêuticos Ltda.

Estrada da Pedra, No. 5200, Guaratiba Rio de Janeiro, RJ

CEP: 23030-380

Cnpj: 14.665.928/0001-08 0800 887 1649

Venda sob prescrição médica

USO RESTRITO A HOSPITAIS Esta bula foi harmonizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em: 16/01/2018.

Identificação do medicamento

besilato de cisatracúrio Medicamento genérico Lei 9.787, de 1999.

Apresentação

Solução injetável: embalagem contendo 1 ou 5 frascos ampola com 5mL (2mg/mL).

Uso intravenoso

Uso adulto e pediátrico (a partir de 2 anos de idade)

Composição

Cada mL da solução injetável de besilato de cisatracúrio 2mg/mL contém: besilato de cisatracúrio.................................2,68mg (equivalente a 2mg de cisatracúrio) solução de ácido benzenosulfônico...........................................................................q.s.p veículo (água para injetáveis)....................................................................................q.s.p

Indicações

Besilato de cisatracúrio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante de duração intermediária, para a administração intravenosa. Besilato de cisatracúrio injetável é indicado para ser utilizado durante procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos, e na terapia intensiva. É utilizado em associação à anestesia ou na sedação em Unidade de Tratamento Intensiva (UTI) para relaxamento da musculatura esquelética e para facilitar a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica.

Besilato de cisatracúrio injetável não contém conservantes antimicrobianos e é produzido com o intuito de uso em um único paciente.

Resultados de eficácia

Cisatracúrio demonstrou eficácia em causar relaxamento muscular em pacientes graves 1. Estudo realizado em crianças de 0 a 2 anos de idade demonstraram eficácia e segurança de cisatracúrio 2. Estudo realizado em crianças demonstrou recuperação da função muscular mais rápida que outros agentes 3.

1. Newman P J et al, Crit Care Med, 1997 vol 25, n° : 1139-42 2.Odetola FO et al, Pediatr Crit Care Med,2002 Vol 03 N° 03,250-4 3. Burmester M et al, Intensive Care Med, 2005, 31: 686-692

Características farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas: O cisatracúrio é um relaxante da musculatura esquelética benzilisoquinolínio, não despolarizante e de duração intermediária. Estudos clínicos realizados em homens indicaram que besilato de cisatracúrio não está associado à liberação dose-dependente de histamina, mesmo em doses de até (ou igual) oito vezes a DE95 (dose necessária para produzir a depressão de 95% da resposta contrátil do músculo adutor do polegar á estimulação do nervo ulnar).

O cisatracúrio se liga aos receptores colinérgicos na placa motora terminal, antagonizando a ação da acetilcolina e resultando em bloqueio competitivo da transmissão neuromuscular. Essa ação é prontamente revertida pelo uso de inibidores da acetilcolinesterase, como neostigmina ou edrofônio.

A DE95 (dose necessária para produzir uma depressão de 95% da resposta contrátil do músculo adutor do polegar á estimulação do nervo ulnar) do cisatracúrio foi estimada em 0,05 mg/kg de peso corpóreo, durante anestesia com opióides (tiopental/fentanil/midazolam). A DE95 de besilato de cisatracúrio em crianças durante anestesia por halotano é de 0,04mg/kg.

Propriedades farmacocinéticas Farmacocinética em pacientes adultos: A farmacocinética não compartimental do besilato de cisatracúrio não se mostrou dose-dependente na faixa estudada (0,1 a 0,2 mg/kg, ou duas a quatro vezes a DE95). Os estudos populacionais confirmam e ampliam esses dados para doses de até 0,4 mg/kg (oito vezes a DE95).

Distribuição: Após a administração de doses de 0,1 e 0,2 mg/kg de besilato de cisatracúrio a pacientes cirúrgicos adultos, o volume de distribuição no estado estacionário foi de 121 a 161 mL/kg.

Metabolismo: O cisatracúrio PE degradado em pH e temperatura fisiológicos, pela eliminação de Hofmann (um processo químico), ao laudanosina e a um metabólito acrilato monoquaternário. O acrilato monoquaternário é hidrolisado por esterases plasmáticas não específicas a um álcool monoquaternário.

Esses metabólitos não possuem atividade bloqueadora neuromuscular.

Eliminação: A eliminação do cisatracúrio é amplamente órgão-independente, mas o fígado e os rins são as principais vias de eliminação de seus metabólitos.

Injeção IV em bolus: Os parâmetros farmacocinéticos após doses de 0,1 a 0,2 mg/kg de besilato de cisatracúrio administradas a pacientes cirúrgicos adultos e sadios estão resumidos na tabela abaixo:

Parâmetro Variação de valores médios Clearance 4,7 a 5,7 mL/min/Kg Meia-vida de eliminação 22 a 29 min Infusão IV: A farmacocinética do cisatracúrio após a infusão de besilato de cisatracúrio foi similar à farmacocinética após injeção única em bolus. A farmacocinética foi estudada em pacientes cirúrgicos adultos e sadios que receberam dose inicial em bolus de 0,1mg/kg, seguida de infusão de manutenção de besilato de cisatracúrio para manter supressão de 89 a 99% de T1. O clearance médio do cisatracúrio foi de 6,9 mL/kg/min, e a meia-vida de eliminação, de 28 minutos. O perfil de recuperação após infusão de besilato de cisatracúrio independe da duração da infusão e é similar ao perfil após as injeções únicas em bolus.

Populações especiais Idosos: Não há diferenças clinicamente significativas na farmacocinética do cisatracúrio, bem como no perfil de recuperação, entre pacientes idosos e pacientes adultos jovens. Em um estudo comparativo, o clearance plasmático não foi afetado pela idade. Pequenas diferenças no volume de distribuição (+17%) e meia vida (+4%) não afetaram o perfil de recuperação (ver Posologia).

Pacientes com insuficiência renal: Não há diferenças clinicamente significativas na farmacocinética do cisatracúrio entre pacientes com insuficiência renal terminal e pacientes adultos sadios. Em um estudo comparativo, não houve diferenças estatisticamente significativas ou clinicamente relevantes nos parâmetros farmacocinéticos do besilato de cisatracúrio. O perfil de recuperação do besilato de cisatracúrio permaneceu inalterado nesse grupo de pacientes (ver Posologia).

Pacientes com insuficiência hepática: Não há diferenças clinicamente significativas na farmacocinética do cisatracúrio entre pacientes com insuficiência hepática terminal e pacientes adultos sadios. Em um estudo comparativo entre pacientes submetidos a transplante de fígado e adultos saudáveis, houve pequenas diferenças no volume de distribuição (+ 21%) e no clearance (+16%), mas que não afetaram a meia vida de eliminação do cisatracúrio. O perfil de recuperação permaneceu inalterado (ver Posologia).

Pacientes em UTI: A farmacocinética do cisatracúrio em pacientes em UTI, recebendo infusões prolongadas, é similar à de pacientes cirúrgicos adultos sadios, recebendo infusões ou injeções únicas em bolus. O clearance médio do cisatracúrio foi de 7,5mL/kg/min, e a meia vida de eliminação, de 27 minutos. O perfil de recuperação após infusão de besilato de cisatracúrio nesses pacientes independente da duração da infusão. As concentrações dos metabólitos foram mais altas em pacientes em UTI com função renal e/ou hepática alterada (ver Advertências e precauções). Esses metabólitos não contribuem para bloqueio neuromuscular.

Contraindicações

Besilato de cisatracúrio é contraindicado para paciente com conhecida hipersensibilidade ao cisatracúrio, atracúrio ou ácido benzenosulfônico.

Advertências e precauções

Besilato de cisatracúrio paralisa a musculatura respiratória, assim como outros músculos esqueléticos, mas não tem efeito conhecido na consciência ou no limiar de dor. Besilato de cisatracúrio deve ser administrado somente por ou sob a supervisão de um anestesista ou médicos de outra especialidade familiarizados com o uso e a ação de agentes bloqueadores neuromusculares. Devem estar à disposição equipamentos para intubação orotraqueal, manutenção da ventilação pulmonar e oxigenação arterial adequada. Deve-se ter cuidado ao administrar besilato de cisatracúrio a pacientes que apresentam hipersensibilidade a outros bloqueadores neuromusculares, pois foram reportadas altas taxas de sensibilidade cruzada (superior a 50%) entre agentes bloqueadores neuromusculares (ver Contraindicações).

Besilato de cisatracúrio não apresenta propriedades vagolíticas ou de bloqueio ganglionar. Como consequência, besilato de cisatracúrio não exerce efeito significativo sobre a frequência cardíaca e não irá compensar a bradicardia produzida por vários agentes anestésicos ou pela estimulação vagal durante a cirurgia.

Pacientes com miastenia gravis e outras doenças neuromusculares apresentam grande aumento da sensibilidade a agentes bloqueadores não despolarizantes. Uma dose inicial de não mais do que 0,02mg/kg de besilato de cisatracúrio é recomendada para esses pacientes.

Graves alterações ácido-base e/ou hidroeletrolíticas podem aumentar ou diminuir a sensibilidade dos pacientes aos bloqueadores neuromusculares.

Besilato de cisatracúrio não foi estudado em pacientes com histórico de hipertermia maligna. Estudos realizados em porcos susceptíveis à hipertermia maligna indicaram que besilato de cisatracúrio não induz essa síndrome.

Besilato de cisatracúrio não foi estudado em pacientes queimados. Entretanto, como acontece com outros bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, deve-se obrigatoriamente considerar a possível necessidade de aumento da dose e a redução da duração da ação quando besilato de cisatracúrio for administrado a esses pacientes.

Besilato de cisatracúrio é hipotônico e não deve ser administrado na mesma linha de infusão de transfusão de sangue.

Pacientes em UTI: Quando administrado a animais de laboratório em altas doses, a laudanosina, um metabólito do cisatracúrio e do atracúrio, foi associada á hipotensão transitória e, em algumas espécies, a efeitos cerebrais excitatórios.

Devido à menor necessidade de infusão de besilato de cisatracúrio, as concentrações plasmáticas de laudanosina correspondem aproximadamente a um terço (1/3) daquelas encontradas após a infusão do atracúrio.

Houve raros relatos de convulsões em pacientes em UTI que receberam atracúrio e outros agentes. Esses pacientes geralmente apresentavam uma ou mais condições clínicas que predispõem a convulsões (por exemplo, traumatismo craniano, encefalopatia hipóxica, edema cerebral, encefalite viral, uremia).

Não foi estabelecida relação causal com a laudanosina.

Mutagenicidade e carcinogenicidade: O risco mutagênico para pacientes submetidos a relaxamento muscular com besilato de cisatracúrio é considerado insignificante. Não foram realizados estudos de carcinogenicidade.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: Estas precauções não são relevantes em relação à besilato de cisatracúrio. Besilato de cisatracúrio será sempre usado em combinação com anestésico geral e, consequentemente, precauções usuais relativas à realização de tarefas após anestesia geral são aplicadas.

Gravidez e lactação: Estudos de fertilidade não foram conduzidos.

Estudos em animais indicaram que o cisatracúrio não exerce efeitos adversos sobre o desenvolvimento fetal. Besilato de cisatracúrio somente deve ser administrado durante a gravidez se o benefício para a mãe for maior do que qualquer possível risco para o feto. Não se sabe se o cisatracúrio ou seus metabólitos são excretados no leite materno.

Categoria B de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista.

Interações medicamentosas

Muitas drogas mostraram ter influência sobre a magnitude e/ou duração da ação de agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, incluindo:

Aumento do efeito Anestésicos:

• agentes voláteis, como enflurano, isoflurano e halotano;
• cetamina;
• outros agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes.

Outras drogas:

• antibióticos, incluindo aminoglicosídeos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina e clindamicina;
• antiarrítmicos, incluindo propranolol, bloqueadores de canal de cálcio, lidocaína, procainamida e quinidina;
• diuréticos, incluindo furosemida e, possivelmente, tiazidas, manitol e acetozolamida;
• sais de magnésio;
• sais de lítio;
• drogas bloqueadoras ganglionares: trimetafano e hexametônio.

Em casos raros, determinadas drogas podem agravar ou revelar miastenia gravis latente ou induzir uma síndrome miastênica, resultando em aumento da sensibilidade a agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Estas drogas incluem vários antibióticos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), antiarrítimicos (procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, D-penicilamina), trimetafano, clorpromazina, esteroides, fenitoína e lítio.

A administração de suxametônio para prolongar os efeitos de agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes podem resultar em um prolongado e complexo bloqueio, o qual pode ser de difícil reversão com anticolinesterásicos.

Redução do efeito

• administração crônica prévia de fenitoína ou carbamazepina;
• tratamentos com agentes anticolinesterase comumente usados no tratamento da doença de Alzheimer (por exemplo, donepezil) podem reduzir a duração e diminuir a taxa do bloqueio neuromuscular com cisatracúrio.

Não causa efeito

• A administração prévia de suxametônio não tem nenhum efeito sobre a duração do bloqueio neuromuscular, após a administração de doses em bolus de cisatracúrio injetável ou nos requisitos da taxa de infusão.

Cuidados de armazenamento do medicamento

Besilato de cisatracúrio deve ser conservado sob-refrigeração (temperatura entre 2 e 8°C) e protegido da luz. Não congelar.

Besilato de cisatracúrio, quando diluído, é física e quimicamente estável por 24 horas, entre 2°C e 8°C.

Número de lote e datas de fabricação e validade: Vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido.

Para sua segurança, mantenha o medicamento em sua embalagem original.

Após preparo, manter entre 2°C e 8°C por 24 horas.

Aspecto físico: solução variando de incolor a amarelo claro pálido ou amarelo esverdeado, praticamente livre de material particulado visível.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Posologia e modo de usar

Modo de uso Besilato de cisatracúrio injetável, quando diluído, é física e quimicamente estável por pelo menos 24 horas entre 2° C e 8°C, em concentrações entre 0,1 e 2,0mg/mL, nos seguintes fluidos de infusão, em recipientes de cloreto de polivinila (PVC) ou polipropileno:

• infusão intravenosa de solução fisiológica (0,9%p/v)
• infusão intravenosa de dextrose (5% p/v)
• infusão intravenosa de cloreto de sódio (0,18%p/v) e dextrose (4% p/v)
• infusão intravenosa de cloreto de sódio (0,45%p/v) e dextrose (2,5%p/v) Em casos raros, determinadas drogas podem agravar ou revelar miastenia gravis latente ou induzir uma síndrome miastênica, resultando em aumento da sensibilidade a agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes. Estas drogas incluem vários antibióticos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), antiarrítmicos (procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, D-penicilamina), trimetafano, clorpromazina, esteroides, fenitoína e lítio.

Besilato de cisatracúrio não contém conservantes antimicrobianos. Por isso, a diluição deve ser efetuada imediatamente antes do uso, e a administração deve começar o mais rápido possível após sua preparação.

Qualquer solução (diluída ou não) remanescente deve ser descartada.

Besilato de cisatracúrio não é quimicamente estável quando diluído com solução de Ringer Lactato.

Besilato de cisatracúrio mostrou-se compatível com as seguintes drogas perioperatórias de uso comum, quando misturado em condições simulando a administração numa infusão IV através de um adaptador Y: cloridrato de alfentanil, droperidol, citrato de fentanil, cloridrato de midazolam e citrato de sulfentanil.

Quando outras drogas são administradas através da mesma agulha ou cânula que besilato de cisatracúrio, é recomendado que cada droga seja lavada com um volume adequado de fluido intravenoso apropriado como, por exemplo, infusão intravenosa de solução fisiológica 0,9% (p/v).

Como besilato de cisatracúrio só é estável em soluções ácidas, ele não deve ser misturado na mesma seringa ou administrado simultaneamente através da mesma agulha de soluções alcalinas como, por exemplo, tiopental sódico. Besilato de cisatracúrio não é compatível com quetoralac, trometamol ou emulsão injetável de propofol.

Como acontece com outras drogas administradas por via intravenosa, quando uma veia de pequeno calibre é selecionada como local de injeção. Besilato de cisatracúrio deve ser passado através da veia com um fluido intravenoso apropriado, com a infusão intravenosa de solução fisiológica (0,9% p/v).

Assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, recomenda-se o monitoramento da função neuromuscular durante a utilização de besilato de cisatracúrio a fim de se individualizar as doses necessárias.

Uso através de injeção IV em bolus em adultos: Intubação orotraqueal: a dose de besilato de cisatracúrio recomendada para intubação em adultos é de 0,15mg/kg, administrada rapidamente ao longo de cinco a dez segundos. Essa dose produz condições de boas a excelentes para intubação orotraqueal em 120 segundos após a administração.

Doses mais altas reduzem o tempo para início do bloqueio neuromuscular. A tabela a seguir resume o valor médio dos dados farmacodinâmicos quando uma injeção de besilato de cisatracúrio é administrada em doses de 0,1 a 0,4 mg/kg a pacientes adultos sadios durante anestesia por opioides (tiopental/fentanil/midazolam) ou por propofol.

Dose inicial de besilato de cisatracúrio mg/kg Anestésico utilizado Tempo para supressão de 90% T1* min Tempo máximo para supressão T 1* min Tempo para recuperação de 25% espontânea T 1* min 0,1 Opioides 3,4 4,8 45 0,15 Propofol 2,6 3,5 55 0,2 Opioides 2,4 2,9 65 0,4 Opioides 1,5 1,9 91 *Resposta contrátil única, assim como o primeiro componente de uma sequência de quatro respostas do músculo adutor do polegar após estimulação elétrica supramáxima do nervo ulnar.

A anestesia por enflurano ou isoflurano pode prolongar a duração clinicamente eficaz de uma dose inicial de besilato de cisatracúrio em até 15%.

Dose de manutenção: O bloqueio neuromuscular pode ser prolongado com doses de manutenção de besilato de cisatracúrio. Uma dose de 0,03mg/kg proporciona aproximadamente 20 minutos adicionais de bloqueio neuromuscular clinicamente eficaz durante anestesia por opioides ou propofol. Doses de manutenção consecutivas não resultam em prolongamento progressivo do efeito.

Recuperação espontânea: Iniciada a recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular, a velocidade é independente da dose administrada de besilato de cisatracúrio. Durante anestesia por opioides ou propofol, os tempos médios de recuperação de 25% a 75% e de 5% a 95% são aproximadamente de 13 a 30 minutos, respectivamente.

Reversão: O bloqueio neuromuscular após a administração de besilato de cisatracúrio pode ser revertido rapidamente com doses padrão de inibidores da acetilcolinesterase. Os tempos médios para 25 a 75% de recuperação e para recuperação clínica completa (relação T4:T1> 0,7) são de aproximadamente dois e cinco minutos, respectivamente, após a administração do agente reversor em uma média da recuperação de T1.

Uso através de injeção IV em bolus em crianças (2 a 12 anos de idade): A dose inicial de besilato de cisatracúrio recomendada para crianças com idade entre 2 e 12 anos é de 0,1mg/kg, administrada em cinco a 10 segundos. A tabela seguinte resume os dados farmacodinâmicos médios obtidos durante anestesia por opióides. A dose de 0,1mg/kg apresenta início de ação mais rápido, duração clinicamente eficaz mais curta e perfil mais rápido de recuperação espontânea do que em adultos sob condições anestésicas semelhantes.

Dose inicial de besilato de cisatracúrio mg/kg Anestésico utilizado Tempo para supressão de 90% min Tempo para supressão máxima Tempo para recuperação de 25% espontânea min 0,1 Opióides 1,7 2,8 28 0,08 Halotano 1,7 2,5 31 Baseando-se nos dados acima, é esperado que o halotano potencialize o efeito bloqueador neuromuscular do besilato de cisatracúrio em aproximadamente 20%. Não há informação disponível do uso de besilato de cisatracúrio em crianças durante anestesia por isoflurano ou enflurano, mas pode-se esperar que estes agentes também prolonguem a duração clinicamente eficaz de uma dose de besilato de cisatracúrio em aproximadamente 15% a 20%.

Intubação orotraqueal: apesar de a intubação orotraqueal não ter sido especificamente estudada nesse grupo etário, o início de ação é mais rápido do que em adultos e, portanto, a intubação também deve ser possível em dois minutos após administração.

Manutenção: o bloqueio neuromuscular pode ser prolongado com doses de manutenção de besilato de cisatracúrio. Em pacientes de 2 a 12 anos de idade, uma dose de 0,02mg/kg proporciona aproximadamente nove minutos de bloqueio neuromuscular clinicamente eficaz adicional durante anestesia por halotano. Doses de manutenção consecutivas não resultam em prolongamento progressivo do efeito.

Não há dados suficientes para se descrever recomendação específica para a dosagem de manutenção em pacientes pediátricos de 2 a 12 anos de idade durante anestesia com opióides. Entretanto, dados muito limitados, obtidos de estudos clínicos em pacientes pediátricos menores de 2 anos de idade, sugerem que a dose de manutenção de 0,03 mg/kg pode prolongar o bloqueio neuromuscular clinicamente efetivo por um período de até 25 minutos, durante anestesia com opióides.

Recuperação espontânea: a taxa de recuperação do bloqueio neuromuscular é independente da dose de besilato de cisatracúrio administrada. Durante anestesia por opióides ou halotano, os tempos médios de 25% a 75% e de 5% a 95% de recuperação são de aproximadamente 11 e 28 minutos respectivamente.

Reversão: o bloqueio neuromuscular após a administração de besilato de cisatracúrio pode ser revertido prontamente com doses padrões de inibidores da acetilcolinesterase. Os tempos médios para 25% a 75% de recuperação clínica completa (relação T4:T1 > 0,7) são de, aproximadamente, dois e cinco minutos, respectivamente, após a administração do agente reversor a uma média de 13%da recuperação de T1.

Uso através de infusão IV em adultos e crianças (2 a 12 anos de idade) Dosagem em adultos e crianças com idade entre 2 e 12 anos: a manutenção do bloqueio neuromuscular pode ser alcançada por infusão de besilato de cisatracúrio. Uma velocidade de infusão inicial de 3µg/kg/min (0,18 mg/kg/h) é recomendada para restaurar 89% a 99% de supressão T1 após evidências de recuperação espontânea. Após um período inicial de estabilização do bloqueio neuromuscular, uma velocidade de 1 a 2 mcµg/kg/min (0,06 a 0,12 mg/kg/h) deve ser adequada para manter o bloqueio nessa faixa etária na maioria dos pacientes. A redução da velocidade de infusão em aproximadamente 40% pode ser necessária quando besilato de cisatracúrio é administrado durante anestesia por isoflurano ou enflurano. A velocidade de infusão depende da concentração de cisatracúrio na solução de infusão, do grau de bloqueio neuromuscular desejado e do peso do paciente. A tabela seguinte fornece diretrizes para a administração de besilato de cisatracúrio não diluído.

Velocidade de infusão de besilato de cisatracúrio 2mg/mL:

Peso do paciente (kg) Dose (µg/kg/min) Velocidade de infusão 1,0 1,5 2,0 3,0 20 0,6 0,9 1,2 1,8 mL/h 70 2,1 3,2 4,2 6,3 mL/h 100 3,0 4,5 6,0 9,0 mL/h A infusão contínua de velocidade constante de besilato de cisatracúrio injetável não está associada ao aumento ou redução progressiva do efeito bloqueador neuromuscular. Após a descontinuação da infusão de besilato de cistracúrio, a recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular ocorre numa velocidade comparável á da administração em bolus único.

Dosagem em idosos: não há necessidade de ajustes de doses para pacientes idosos. Neles, besilato de cisatracúrio tem perfil farmacodinâmico similar ao observado em pacientes jovens, mas como acontece com outros bloqueadores neuromusculares, o produto pode ter início de ação um pouco mais lento.

Dosagem para pacientes com insuficiência renal: não há necessidade de ajustes de dose para pacientes com insuficiência renal. Nesses pacientes, besilato de cisatracúrio tem perfil farmacodinâmico similar ao observado em pacientes com função renal normal, mas o produto pode ter início de ação um pouco mais lento.

Dosagem para pacientes com insuficiência hepática: não há necessidade de ajustes de dose para pacientes com doença hepática em estágio terminal. Nesses pacientes, besilato de cisatracúrio tem perfil farmacodinâmico similar ao observado em pacientes com função hepática normal, mas o produto pode ter início de ação um pouco mais rápido.

Dosagem para pacientes com doença cardiovascular: Besilato de cisatracúrio pode ser usado eficazmente para fornecer bloqueio neuromuscular em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Quando administrado por injeção rápida em bolus (ao longo de cinco a 10 segundos) a pacientes adultos com doença cardiovascular grave, besilato de cisatrcúrio não foi associado a efeitos cardiovasculares clinicamente significativos em nenhuma das doses estudadas (> 0,4 mg/kg ou oito vezes DE95). O uso de besilato de cisatracúrio não foi estudado em cranças submetidas à cirurgia cardíaca.

Dosagem para pacientes de unidades de terapia intensiva: Besilato de cisatracúrio pode ser administrado em bolus e/ou infusão a pacientes adultos em unidade de trapia intensiva. Uma taxa de infusão inicial de 3µg/kg/min (0,18mg/kg/h) é recomendada para pacientes adultos em UTIs. Pode haver variação interpacientes ampla na necessidade de dosagem, que pode aumentar ou diminuir com o tempo.

Em estudos clínicos a velocidade de infusão média foi de 3µg/kg/min [faixa de 0,5 a 10,2 µg/kg/min (0,03 a 0,6 mg/kg/h)].

O tempo médio para recuperação espontânea completa, após infusão de longo prazo (até seis dias) de besilato de cisatracúrio em pacientes em UTIs, foi de aproximadamente 50 minutos.

Velocidade de infusão de besilato de cisatracúrio injetável 5mg/mL Peso do paciente (kg) Dose (µg/kg/min) Velocidade de infusão 1,0 1,5 2,0 3,0 70 0,8 1,2 1,7 2,5 mL/h 100 1,2 1,8 2,4 3,6 mL/h O perfil de recuperação após infusões de besilato de cisatracúrio a pacientes de UTIs é independente da duração da infusão.

Dosagem em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca hipotérmica: não foram realizados estudos com besilato de cisatracúrio em pacientes submetidos à cirurgia hipotérmica induzida (25°C a 28°C).

Como acontece com outros bloqueadores neuromusculares, é esperado que a velocidade de infusão necessária para manter um relaxamento cirúrgico adequado nessas condições seja reduzida significativamente.

Reações adversas

Os dados relacionados a seguir baseiam-se nos estudos clínicos internos e foram utilizados na determinação da frequência dos eventos adversos. Para a classificação da frequência das reações adversas, a seguinte convenção tem sido aplicada: muito comum (>1/10), comum (> 1/100 e < 1/10), incomum (> 1/1.000 e < 1/100), rara (> 1/10.000 e < 1/1.000) e muito rara (<1/10.000).

Dados de estudos clínicos Reações comuns (>1/100 e <1/10): bradicardia, hipotensão Reações incomuns (> 1/1.00 e <1/100): rubor cutâneo, broncoespasmos, rash cutâneo.

Dados pós-comercialização Reações muito raras (<1/10.000):

• Reação anafilática. Reações anafiláticas com grau variável de gravidade foram observadas após a administração de agentes bloqueadores neuromusculares. Muito raramente foram relatadas reações anafiláticas graves em pacientes que receberam besilato de cisatracúrio em associação a um ou mais agentes anestésicos.

-Miopatia, fraqueza muscular. Ocorreram alguns relatos de fraqueza muscular e/ou miopatia após uso prolongado de relaxantes musculares em pacientes gravemente doentes em UTI. A maioria dos pacientes estava recebendo corticoides concomitantemente. Esses eventos foram relatados pouco frequentemente associados ao uso de besilato de cisatracúrio e não possuem relação causal estabelecida.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a vigilância sanitária Estadual ou Municipal.

Superdose

Sintomas e sinais: paralisia muscular prolongada e suas consequências são os principais sinais esperados após superdosagem de besilato de cisatracúrio.

Tratamento: é essencial manter a ventilação pulmonar e a oxigenação arterial até a recuperação da respiração espontânea adequada. Será necessária sedação completa, já que o nível de consciência não é afetado por besilato de cisatracúrio. A recuperação pode ser acelerada pela administração de inibidores da acetilcolinesterase a partir do momento em que houver evidência de recuperação espontânea.

Em caso de intoxicação, ligue para 0800 722 6001 se você precisar de mias orientações.

Dizeres legais

MS – 1.9357.0002 Farmacêutico Responsável: Germano Andre Mackrodt

CRF/RJ: 5727 Fabricado por:

Gland Pharma Limited Survey No. 143-148, 150&151 Near Gandimaisamma Cross, Roads D.P. Pally, Quthbullapur Mandal, R.R. District Hyderabad - 500 043 Andhra Pradesh, Índia Importado por:

Volpharma Distribuidora De Produtos Hospitalares e Farmacêuticos Ltda.

Estrada da Pedra, N°. 5200, Guaratiba - Rio de Janeiro, RJ

CEP: 23030-380

Cnpj: 14.665.928/0001-08 0800 887 1649

Uso restrito a hospitais

Venda sob prescrição médica.

Esta bula foi harmonizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em: 16/01/2018.