Prostavasin

Identificação do medicamento

PROSTAVASIN (alprostadil alfaciclodextrina) Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.

Pó liofilizado para solução injetável 20 mcg

BULA PARA PACIENTE Bula de acordo com a Resolução-RDC nº 47/2009

PROSTAVASIN alprostadil alfaciclodextrina

Apresentação

Pó liofilizado para solução injetável com 20 mcg: embalagem com 10 ampolas.

Uso intravenoso ou intra-arterial

Uso adulto

Composição

Cada ampola de Prostavasin contém: alprostadil alfaciclodextrina (equivalente a 20 mcg de alprostadil) ............................................666,7 mcg Excipiente: lactose monoidratada.

Para que este medicamento é indicado?

Este medicamento está indicado para o tratamento de doença arterial crônica (deficiência de circulação nos membros inferiores) nos estágios III e IV em pacientes não escolhidos para revascularização (desobstrução ou reconstrução da circulação nos vasos por procedimentos invasivos) ou naqueles em que a revascularização foi insatisfatória.

A administração endovenosa para portadores de doença arterial oclusiva crônica estágio IV não é recomendada.

Como este medicamento funciona?

Prostavasin atua promovendo a dilatação dos vasos acometidos por obstruções severas, melhorando as condições circulatórias e a oxigenação dos tecidos. O efeito benéfico ocorre geralmente após três semanas e o tratamento não deverá passar de 4 semanas.

Quando não devo usar este medicamento?

Prostavasin é contraindicado para:

• Pessoas com hipersensibilidade (alergia) ao alprostadil alfaciclodextrina ou a outros componentes da fórmula.
• Pacientes com insuficiência cardíaca (coração enfraquecido ou com desempenho insuficiente) que apresentem queixa de falta de ar e cansaço para realizar esforços mínimos ou em repouso (classe funcional III ou IV de acordo com a Associação do Coração de Nova Iorque - NYHA).
• Pacientes com edema agudo de pulmões (água nos pulmões) ou histórico, na vigência de insuficiência cardíaca.
• Doença cardíaca coronariana (depósitos de gordura que podem obstruir a artéria coronária) inadequadamente tratada.
• Estenose aórtica e/ou mitral e/ou insuficiência (problemas nas válvulas mitral e/ou aórtica do coração).
• Casos de arritmias cardíacas hemodinamicamente relevantes (que provoquem sintomas acentuados como falta de ar, tontura e desmaios).
• Pacientes que tiveram um infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral nos últimos seis meses.
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doença veno-oclusiva pulmonar (DVOP).
• Infiltração pulmonar disseminada.
• Hipotensão grave (pressão arterial muito baixa).
• Portadores de doenças hepáticas (doença do fígado) com sinais de dano hepático agudo (elevação das enzimas transaminases ou gama GT) ou insuficiência da função hepática conhecida.
• Pacientes com insuficiência renal grave (oligoanúria, TFG ≤ 29 ml/min/1,73m 2).
• Pacientes com sangramento ativo ou potencial, como casos de gastrite erosiva aguda, úlcera gástrica (no estômago) e/ou duodenal ativa e/ou suspeita de hemorragia cerebral.
• Pacientes grávidas ou que estejam amamentando.
• Casos em que seja contraindicada a infusão de líquidos (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar ou cerebral e hiperidratação).

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos.

Este medicamento é contraindicado para uso em pacientes com hepatopatia (distúrbio no fígado).

O que devo saber antes de usar este medicamento?

Portadores de insuficiência renal devem receber orientação médica antes de usar essa medicação.

Pacientes com insuficiência renal leve (TFG ≤ 89 ml/min/1,73m

• 2) ou moderada (TFG ≤ 59 ml/min/1,73m 2) devem avisar o médico de tal condição, qual requer cuidadosa monitoração (por exemplo, equilíbrio de fluidos e testes da função renal).

Informe ao médico caso você tenha histórico de doenças gastrintestinais, como gastrite erosiva, sangramento gastrintestinal, úlcera gástrica e/ou duodenal, ou histórico de suspeita de hemorragia cerebral, ou de qualquer outra condição de sangramento.

Caso esteja utilizando outro(s) medicamento(s), principalmente anticoagulantes e inibidores de agregação de plaquetas, informe ao médico.

Alprostadil não deve ser administrado através de injeção em bolus.

Gravidez e lactação Prostavasin é contraindicado em mulheres gestantes ou em fase de lactação. Não deve ser usado também por mulheres que tenham possibilidade de engravidar.

Categoria de risco na gravidez: C Informe ao seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término.

Informe ao seu médico se está amamentando.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

A eficácia deste medicamento depende da capacidade funcional do paciente.

Interações medicamentosas Prostavasin pode inibir a agregação de plaquetas (coagulação). Informe ao seu médico caso esteja utilizando anticoagulantes ou inibidores da agregação plaquetária.

Prostavasin pode aumentar o efeito de qualquer medicamento para baixar a pressão arterial. Informe ao seu médico caso esteja utilizando medicamentos anti-hipertensivos ou vasodilatadores.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Onde, como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?

Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteger da luz e umidade.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas: pó liofilizado branco, higroscópico, em ampola de vidro transparente.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Como devo usar este medicamento?

Este medicamento necessita sempre de um profissional de saúde habilitado para sua aplicação, conforme as orientações dadas pelo médico. Você não deverá nunca usar este medicamento sozinho.

O risco de administração por uma via não recomendada é a não obtenção do efeito esperado ou a ocorrência de efeitos indesejados.

Orientações para reconstituição do Prostavasin:

1. Efetue assepsia das mãos com técnica apropriada e calce um par de luvas descartáveis.

Efetue assepsia da ampola.

Sugere-se limpar o gargalo da ampola com algodão embebido em álcool 70%.

2. Segure a ampola com a marca vermelha para cima.

3. A ampola de Prostavasin é pré-cortada abaixo do ponto azul (sistema OPC - One Point Cut). O OPC deve estar entre os polegares. Pressione com os polegares (apoio no estrangulamento) e apoie com os indicadores (envolver parte superior da ampola).

Quebre a ampola com a mão protegida por luvas. Para quebrá-la, deve-se segurá-la a 45º e forçar este ponto para trás.

4. A reconstituição (dissolução) do pó liofilizado de 1 ampola deve ser realizada com 2 mL de diluente.

Para dissolução, sugere-se como diluente solução fisiológica 0,9%.

Aspire o diluente utilizando-se de seringa/agulha.

Introduza cuidadosamente o diluente aspirado dentro da ampola sem tocar as bordas externas, com o bisel voltado para baixo.

Não é necessário agitar.

Aspire a solução formada (pó liofilizado reconstituído com diluente) com a seringa/agulha.

5. O conteúdo aspirado deve ser diluído em bolsa de soro fisiológico de acordo com a via de administração.

Desprezar a ampola e os outros materiais (seringa e agulha) em recipiente adequado para coleta de materiais perfurantes/cortantes. Nunca guarde material residual.

Para informações sobre administração/diluição em bolsa de soro fisiológico e recomendações de doses, ver informações a seguir.

Terapia intra-arterial com Prostavasin nos estágios III e IV:

Diluir o conteúdo reconstituído de uma ampola do liofilizado de Prostavasin (equivalente a 20 mcg de alprostadil) em 50 ml de solução fisiológica.

A dose recomendada para terapia intra-arterial com Prostavasin é de 10 mcg em 60 a 120 minutos, com o auxílio de uma bomba de infusão. Se necessário, especialmente na presença de necroses, desde que a tolerabilidade seja satisfatória, a dose pode ser ampliada para uma ampola (20 mcg). A dose é geralmente uma infusão ao dia. Na infusão através de cateter de demora, recomenda-se uma dosagem de 0,1 a 0,6 ng/kg/min, administrada com bomba de infusão por 12 horas (em torno de ¼ ou 1 ½ ampola de Prostavasin).

Terapia intravenosa com Prostavasin no estágio III:

Recomenda-se diluir o conteúdo reconstituído de 2 ampolas de Prostavasin (40 mcg de alprostadil) em 50 ml a 250 ml de soro fisiológico e administrar por 2 horas. Esta dose é administrada 2 vezes ao dia, por via endovenosa. Alternativamente, pode-se administrar 3 ampolas (60 mcg de alprostadil) no volume de 50 ml a 250 ml, infundidos em 3 horas, 1 vez ao dia.

Pacientes com insuficiência renal (creatinina > 1,5 mg/dl):

Pacientes com insuficiência renal leve (TFG ≤ 89 ml/min/1,73m

• 2) ou moderada (TFG ≤ 59 ml/min/1,73m 2) devem avisar o médico de tal condição, a qual requerem cuidadosa monitoração (por exemplo, equilíbrio de fluidos e testes da função renal).

O tratamento intravenoso deve ser iniciado com 1 ampola de Prostavasin, duas vezes ao dia. De acordo com o quadro clínico, em dois a três dias a dose pode ser elevada até a dose normal recomendada.

Para pacientes que necessitam de restrições líquidas, como portadores de insuficiência renal e cardiopatias, o volume deve ser restrito a 50 a 100 ml/dia e as infusões devem ser administradas com bomba de infusão.

Pacientes pediátricos:

Alprostadil não é recomendado para uso em população pediátrica.

Mulheres em idade reprodutiva:

Alprostadil não deve ser utilizado em mulheres que possam engravidar.

Administração e duração do uso:

O efeito benéfico de Prostavasin ocorre geralmente após três semanas. O tratamento não deverá exceder 4 semanas. Se não se verificarem os efeitos desejados nesse período, interromper o tratamento.

A via de administração endovenosa não é recomendada para portadores de doença arterial obstrutiva periférica em estágio IV.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar este medicamento?

Este medicamento deve ser sempre administrado por um profissional de saúde habilitado e sob supervisão médica. Em caso de esquecimento de doses, não devem ser administradas doses dobradas.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Quais os males que este medicamento pode me causar?

Informe ao seu médico o aparecimento de reações desagradáveis como dor, vermelhidão e inchaço no local da aplicação, tontura, dor torácica e palpitações.

Dor, eritema e edema frequentemente ocorrem no membro recebendo a infusão durante a administração intra-arterial de Prostavasin. Sintomas similares também ocorrem com a administração intravenosa. Esses efeitos adversos que são devidos ao fármaco ou à punção, desaparecem quando a dose é reduzida ou quando a infusão é interrompida. Independentemente da via de administração, ocorrem ocasionalmente: dor de cabeça, reações gastrintestinais adversas (por exemplo, diarreia, náusea e vômito), rubor e parestesia.

Raramente ocorre queda da pressão arterial, taquicardia, sintomas de angina, valores hepáticos elevados (transaminases), queda ou elevação na contagem de glóbulos brancos (leucopenia ou leucocitose), sintomas articulares, estados de confusão, convulsões de origem cerebral, elevação de temperatura, sudorese, vertigens, febre, reações alérgicas e alterações da proteína C reativa. O quadro retorna rapidamente à normalidade após o tratamento.

Houve relatos de hiperostose (processo ósseo benigno, no qual ocorre um crescimento ósseo excessivo) reversível dos ossos longos em um número muito pequeno de pacientes com mais de 4 semanas de tratamento.

Um número muito pequeno de pacientes desenvolveu edema pulmonar agudo ou insuficiência cardíaca global durante o tratamento com Prostavasin.

Houve relatos na literatura de hiperglicemia (elevação do nível de glicose no sangue) associada ao tratamento com alprostadil.

A seguir são listadas reações adversas classificadas de acordo com a frequência que são descritas na literatura médica.

Distúrbios no sangue e sistema linfático Raro (≥ 1/10000 a < 1/1000): trombocitopenia, leucopenia e leucocitose.

Distúrbios do sistema nervoso central Comum (≥ 1/10): cefaleia (dor de cabeça).

Raro (≥ 1/10000 a < 1/1000): estados confusionais e convulsão de origem cerebral.

Frequência não conhecida: acidente vascular cerebral.

Distúrbios do sistema cardiovascular Incomum (≥ 1/1000 a < 1/100): queda de pressão arterial, taquicardia e angina pectoris.

Raro (≥ 1/10000 a < 1/1 000): arritmia e insuficiência cardíaca biventricular.

Frequência não conhecida: infarto do miocárdio.

Distúrbios vasculares Frequência não conhecida: hemorragia.

Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino Raro (≥ 1/10000 a < 1/1000): edema pulmonar.

Frequência não conhecida: dispneia.

Distúrbios gastrintestinais Incomum (≥ 1/1000 a < 1/100): náusea, vômitos e diarreia.

Raro (≥ 1/10000 a < 1/1000): alteração de enzimas hepáticas.

Frequência não conhecida: sangramento gastrintestinal.

Distúrbios hepatobiliares Raro (≥ 1/10000 a < 1/1000): anormalidades das enzimas hepáticas.

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo Comum (≥ 1/100 a < 1/10): vermelhidão, edema e calor local.

Incomum (≥ 1/1000 a < 1/100): reações alérgicas (hipersensibilidade cutânea como rash, desconforto em articulações, reações febris, transpiração e calafrios).

Distúrbios gerais e/ou relacionados ao local da aplicação Comum (≥ 1/100 a < 1/10): dor e cefaleia; após administração intra-arterial: sensação de inchaço e calor, edema localizado e parestesia.

Incomum (≥ 1/1000 a < 1/100) após administração endovenosa: sensação de inchaço e calor, edema localizado e parestesia.

Muito raro (<1/10000): anafilaxia/reações anafiláticas.

Frequência não conhecida: flebite no local da injeção, trombose no local da ponta do cateter, sangramento localizado.

Durante a experiência pós-comercialização, foi observado que a reação adversa flebite (inflamação da parede dos vasos sanguíneos) no local da injeção ocorreu com incidência muito rara (<1/10 000).

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

O que fazer se alguém usar uma quantidade maior do que a indicada deste medicamento?

Em caso de superdosagem de Prostavasin podem ocorrer os seguintes sintomas sistêmicos: queda da pressão arterial com aumento dos batimentos cardíacos, desmaios com palidez, sudorese, náuseas e vômitos.

Sintomas locais no trajeto da veia infundida podem incluir dor, edema e vermelhidão.

Em casos de superdosagem ou sintomas de superdosagem, a infusão deve ter seu fluxo reduzido ou interrompido imediatamente. Em caso de hipotensão, o paciente deve ser colocado deitado de costas e as pernas devem ser mantidas em posição elevada. Se os sintomas persistirem, devem ser realizados exames cardíacos e testes funcionais. Se necessário, devem ser administrados medicamentos para estabilizar as condições hemodinâmicas e circulatórias (por exemplo, agentes simpaticomiméticos). No caso de eventos cardiovasculares graves (por exemplo, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca), a infusão deve ser interrompida imediatamente e devem ser iniciadas medidas e tratamento de emergência.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações sobre como proceder.

Dizeres legais

MS - 1.0573.0576 Farmacêutica Responsável: Gabriela Mallmann - CRF-SP nº 30.138 Registrado por:

Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.

Av. Brigadeiro Faria Lima, 201 – 20º andar São Paulo – SP

CNPJ 60.659.463/0029-92 Indústria Brasileira Fabricado por:

IDT Biologika GmbH Dessau-RoBlau - Alemanha Sob licença de:

Amdipharm Ltd.

Dublin - Irlanda Importado e embalado (embalagem secundária) por:

Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.

Av. das Nações Unidas, 22.428 - São Paulo - SP Ou Embalado (embalagem secundária) por:

Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.

Cabo de Santo Agostinho – PE

Venda sob prescrição médica

Identificação do medicamento

PROSTAVASIN (alprostadil alfaciclodextrina) Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.

Pó liofilizado para solução injetável 20 mcg

BULA PARA PROFISSIONAL DE SAÚDE Bula de acordo com a Resolução-RDC nº 47/2009

PROSTAVASIN alprostadil alfaciclodextrina

Apresentação

Pó liofilizado para solução injetável com 20 mcg: embalagem com 10 ampolas.

Uso intravenoso ou intra-arterial

Uso adulto

Composição

Cada ampola de Prostavasin contém: alprostadil alfaciclodextrina (equivalente a 20 mcg de alprostadil)........................................................................................666,7 mcg Excipientes: lactose monoidratada.

Indicações

Este medicamento é destinado ao tratamento de doença arterial oclusiva crônica nos estágios III e IV (classificação de Fontaine) em pacientes não elegíveis para revascularização ou naqueles em que a revascularização foi insatisfatória.

O escore de Fontaine é baseado nos sintomas do paciente e é amplamente usado na medicina. O estágio I corresponde a pacientes assintomáticos, o estágio IIa corresponde a claudicação intermitente com uma distância de caminhada limitada a 200 metros e o estágio IIb corresponde a menos de 200 metros. O estágio III descreve pacientes com DAOP (doença arterial obstrutiva periférica) severa com dor em repouso e o estágio IV descreve pacientes com lesões tróficas (úlceras/necroses).

A administração endovenosa para portadores de doença arterial oclusiva crônica estágio IV não é recomendada.

Resultados de eficácia

A eficácia terapêutica tanto da infusão intra-arterial como da intravenosa com Prostavasin foi demonstrada em numerosos estudos envolvendo mais de 2500 pacientes com doença arterial oclusiva periférica grave. A maioria dos casos foi de pacientes nos quais os procedimentos reconstrutivos ou de angioplastia já tinham sido esgotados ou não eram indicados.

Estudos clínicos que comparam o tratamento com Prostavasin em relação a tratamentos controles (placebo, substâncias vasoativas), demonstram a superioridade do tratamento com Prostavasin em relação à cicatrização ou melhora das lesões tróficas, redução completa ou parcial da dor em repouso, redução da necessidade de analgésicos, redução da taxa de amputações e regressão de alguns pacientes para o estágio IIb.

Diversos estudos adicionais demonstraram que a terapia com Prostavasin produziu não apenas um sucesso terapêutico em curto prazo, mas também que o resultado positivo continuou por diversos meses em mais da metade dos pacientes cuja terapia foi considerada bem-sucedida. Os diabéticos cujas condições iniciais são notoriamente piores quando comparados com indivíduos sem distúrbios metabólicos, responderam bem às duas vias de administração da mesma forma que os não diabéticos. Os estudos adicionais mostraram que pode ser esperado sucesso clínico similar após terapias intra-arterial e intravenosa com Prostavasin.

Cento e cinco pacientes nos quais todas as possibilidades terapêuticas tinham sido esgotadas, portadores de doença arterial oclusiva periférica (DAOP) e que estavam sujeitos à amputação imediata foram submetidos ao tratamento com Prostavasin. A terapia foi continuada por uma média de 38 dias. Treze pacientes estavam no estágio III e 92 no estágio IV de DAOP antes do início da terapia.

Embora a situação se apresentasse extremamente grave antes do início da terapia, a regressão do estágio IIb foi alcançada em 48 casos (45,7%).

Em estudo clínico realizado com 57 pacientes tratados por infusão intra-arterial para examinar a eficácia de Prostavasin, foi verificado que após 17 dias de terapia a dor em repouso diminuiu significantemente, como observado pelo escore de dor em estágio III, que decaiu de uma média de 6 para 0 nos pacientes tratados com Prostavasin e apenas de 6 para 3,5 nos tratados com adenosina-trifosfato (ATP). Verificou-se que os pacientes tratados com PRostavasin recorreram menos ao uso da medicação resgate (analgésicos) quando comparados com os pacientes tratados com ATP. Ainda, 52% dos pacientes tratados com Prostavasin puderam descontinuar o uso da medicação analgésica enquanto apenas 21% dos pacientes tratados com ATP apresentaram o mesmo comportamento. O tratamento com Prostavasin também revelou ser eficaz com relação a cicatrizações de úlceras e taxas de amputações. Enquanto que as úlceras cicatrizaram completa ou parcialmente em 90% dos pacientes tratados com prostaglandina E1 (PGE1), houve uma melhora em apenas 53% dos casos com a terapia ATP. Ao final, amputações tornaram-se necessárias em 35% do grupo de pacientes com ATP. A maioria destas intervenções foram amputações da parte inferior da perna ou da coxa (89%), enquanto que no grupo tratado com Prostavasin, amputações foram inevitáveis somente em 10% dos casos.

Outro estudo realizado em pacientes portadores de DAOP estágio III revelou melhora da dor em repouso, que permaneceu inalterada em 68% dos pacientes tratados com Prostavasin durante o estudo.

Em uma avaliação comparativa entre PGE1 e ATP 30mg, 18 pacientes com distúrbio de fluxo sanguíneo arterial de estágio III ou IV que receberam infusões intra-arteriais de Prostavasin 10 a 20μg, uma vez ao dia, por um período médio de 23 dias mostraram que o Prostavasin é significantemente superior ao ATP, melhorando a dor em repouso e/ou necrose, sendo bem sucedida em 15 dos 18 pacientes (83,3%) do grupo PGE1, o mesmo resultado foi observado apenas em 8 dos 16 pacientes do grupo placebo (50%).

Comparados com pessoas sem transtornos metabólicos, os diabéticos geralmente apresentam uma situação inicial notavelmente pior.

Diversos estudos mostraram que a infusão intra-arterial ou intravenosa de Prostavasin promove melhora acentuada dos sintomas clínicos em pacientes diabéticos. Em um estudo clínico realizado em 105 pacientes com DAOP em estágios III e IV, na qual 28 apresentavam arterite, 47 arteriosclerose com diabetes mellitus e 30 pacientes com arteriosclerose sem diabetes mellitus, o estágio IIb foi alcançado por 30% dos diabéticos. O mesmo resultado foi alcançado por 47% dos pacientes com arteriosclerose e em 71% dos pacientes com arterite.

Melhora acentuada em diabéticos após infusões intravenosas de Prostavasin é frequentemente observada. A dor em repouso, por exemplo, foi eliminada ou apresentou melhorada acentuada em 59% dos diabéticos recebendo infusões intravenosas, duas vezes ao dia, de PGE1 40 μg, comparado com 71% dos pacientes sem diabetes mellitus e 83% dos pacientes com arterite.

De acordo com a literatura, o uso de prostavasin produziu uma melhora notória dos sintomas clínicos e, dessa forma, permitiu evitar a amputação iminente em particular em diabéticos geriátricos. Somente 1 dos 7 pacientes diabéticos com DAOP estágio IV – idades entre 74 e 89 anos – teve que se submeter à amputação do membro. Os outros pacientes apresentaram marcante melhora da dor e 3 pacientes, cicatrização de suas úlceras.

Uma investigação retrospectiva incluiu 134 pacientes com DAOP e depressão de função renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dl), dos quais 103 eram pacientes em estágio III/IV e 31 em estágio II. As pressões arteriais maleolares dos diabéticos de estágio III/IV eram de 40,5 ± 45,0 mm Hg. As doses médias de PGE1 10 mg uma vez por dia por via intra-arterial (n=42) ou PGE1 40 mg duas vezes ao dia por via intravenosa (n=92) e as durações médias da terapia de 20 e 21 dias, respectivamente. Em todos os estudos publicados na literatura, as doses de PGE1 (até 40 ng/kg/min) foram bem toleradas e conduziram a uma redução dos níveis elevados de creatinina sérica e a uma redução de microalbuminúria. O resultado da investigação retrospectiva foi que a regressão dos estágios III/IV de Fontaine para o estágio II poderia ser alcançada em um quarto dos pacientes (25,2%). A progressão foi documentada em 6,8% dos pacientes e nenhuma alteração ou achado em 4,9%, ao passo que os outros pacientes exibiram cicatrização de úlceras ou redução da dor em repouso. As concentrações de creatinina sérica, com média de 2,02 mg/dl no início do estudo, não se alteraram no curso da terapia.

A infusão intra-arterial de curto prazo de Prostavasin provou ser também eficaz em DAOP estágio IIb. Em um estudo clínico, 55 pacientes com DAOP estágio IIb apresentaram um aumento da distância de claudicação de uma média de 75m para 400m após infusões de 90 minutos, uma vez ao dia, de 2ng PGE1/kg/min, em uma média de 19 dias. O aumento da capacidade física continuou presente após um ano. Diversos estudos prospectivos, duplo-cegos, corroboraram os resultados deste primeiro.

Em longo prazo, o tratamento com Prostavasin também melhorou o desempenho periférico e cardiopulmonar e qualidade de vida em pacientes com DAOP.

Em casos de cirurgia vascular, como reconstruções femorodistais e profundoplastia e cirurgia de derivação femorocrural, o tratamento com Prostavasin também revelou eficácia terapêutica. Ainda, outro estudo revelou que o tratamento com Prostavasin também apresenta eficácia quando utilizado no tratamento de angioplastia transluminal percutânea e trombólise guiada por cateter. Por fim, estudos revelam a eficácia do tratamento com Prostavasin em casos de síndrome isquêmica incompleta, síndrome de Sudeck, tromboangeíte obliterante, síndrome de Reynaud, esclerodermia e ergotismo.

Estudos multicêntricos investigaram a eficácia e a tolerabilidade do tratamento intra-arterial e intravenoso com prostaglandina E em pacientes com doença arterial oclusiva em estágio Fontaine III e IV. Pacientes em ambos os estágios apresentaram melhora dos sintomas clínicos e cura total ou parcial das ulcerações. Durante o tratamento, 50% dos pacientes tratados com prostaglandina E intra-arterial apresentaram abolição da dor e 61,5% ao término do tratamento, enquanto que os pacientes tratados por via intravenosa apresentaram abolição da dor em 47,7% dos casos ao longo do tratamento e 48,6% ao término do mesmo.

1.GRUSS, J. D. et al. Use of prostaglandins in arterial occlusive diseases. Inter. Angio, v. 3, p. 7-17, 1984.

2.TRÜBESTEIN, G. et al. Prostaglandin E1 bei arterieller verschlusskranlheit im stadium III und IV – Ergebnisse einer multizentrischen Studie. DMW, v. 112, p. 955-959, 1987.

3.DIEHM, C.; HÜBSCH-MÜLLER, C.; STAMMLER, F.: Intravenöse Prostaglandin E1-Therapie beiPatienten mit peripherer arterieller Verschulusskrankheit (pAVK) im Stadium – eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie. In. Heidrich, H., Böhme, H., Rogatti, W.(Hrsg) Prostaglandin E1- Eirkungen und therapeutische Wirksamkeit. Springer Verlag, Berlin, p. 133-143, 1988.

4.BÖHME, H. et al. Periphere arterielle Verschlusskrankheit im Stadium III und IV. Kontrollierte Zweizentren-Studie zur Wirksamkeit von intraarteriellen Prostaglandin-E1-Infusionen. Med. Welt 4069/1501-71/1503, 1989.

5.HEIDRICH, H. et al. Long-term intravenous infusion of PGE1 in peripheral arterial blood flow disorders: results of an open screeming study with patients in Fontaine’s Stages III and IV. In: SINZINGER, H.; Rogatti, W. (Hrsg.) Prostaglandin E1 in atherosclerosis. Springer Verlag, Berlin, p. 92-98, 1986.

6.BRACHMANN, R. et al. PROSTAVASIN®-Behandlung bei geriatrischen patienten mit diabetes melitus und peripherer arterieller verschlusskrankheit. Akt. Endokrin. Stoffwechsel, 7, 1986.

7.CREUTZIG, A. et al. Prostaglandin E1 bei eingeschränkter Nierenfunktion. VASA 54 (Suppl.), p. 11-16, 1999.

8.HACH, W. et al. Treatment of stage IIb peripheral occlusive disease with short-term intra-arterial infusion of prostaglandin E1. In:

Sinzinger, H., Rogatti, W (Hrsg.) Prostaglandin E1 in Atherosderosis. Springer Verlag, Berlin, p. 66-74, 1986.

9.BALZER, K.; ROGATTI, W.; RUTTGERODT, K. Efficacy and tolerability of intra-arterial and intravenous prostaglandin E1 infusions in occlusive arterial disease stage III/IV. VASA-Suppl., suppl. 28, p. 31-38, 1989.

10.DIEHN, C.; MULLER, H.; STAMMLER, F. Intravenous treatment with prostaglandin E1 in patients with peripheral arterial occlusive disease (AOD), stage III: a double-blind placebo-controlled study. Springer-Verlag Berlin Heidelberg., v. 133; 1988.

Características farmacológicas

Propriedades farmacológicas PROSTAVASIN contém prostaglandina E (INN: alprostadil) na forma de um composto de inclusão com a-ciclodextrina / alfaciclodextrina (INN: alfadex), um oligômero cíclico de glicose. A complexação com alfadex proporciona uma melhora notória da estabilidade química e da solubilidade em água da prostaglandina E1.

A Prostaglandina E1 está inserida no anel alfadex e, desta forma, estabilizada em um ambiente hidrofóbico. Em solução, o complexo dissocia-se nos seus componentes, e a prostaglandina E1 livre torna-se efetiva.

O composto possui alta atividade biológica e seu efeito terapêutico é decorrente do aumento do fluxo sanguíneo por vasodilatação direta; estabilização da hemostasia por ativação da fibrinólise; redução da agregação plaquetária e da formação de trombos pela inibição da ativação de plaquetas resultante não apenas na elevação da concentração de cAMP, mas também associada à inibição da mobilização intracelular de cálcio e melhora da interação plaqueta-parede vascular; prevenção dos efeitos danosos ao tecido pela inibição da ativação de neutrófilos; melhora da microcirculação e oxigenação pela modificação do eritrócito com restauração do mecanismo isquêmico devido à melhor utilização de oxigênio e glicose, além de possuir efeito antiaterosclerótico.

A PGE1 também mostrou evidências experimentais de seu efeito antiaterosclerótico pela inibição da proliferação de células musculares lisas cultivadas de artérias de bovinos e aorta de coelhos, além da inibição da atividade mitótica de células musculares lisas de aorta de coelhos e restauração do mecanismo isquêmico devido à melhor utilização de oxigênio e glicose.

A PGE1 é um potente vasodilatador em humanos, demonstrando em estudos experimentais que ela melhorava o fluxo sanguíneo colateral e promovia o desenvolvimento de vasos pré-existentes. Na parede vascular, a PGE1 apresenta vários efeitos que contribuem para seu efeito antisquêmico, além da vasodilatação, a qual resulta de efeito direto sobre os músculos vasculares: antagonismo do efeito vasoconstritor de leucotrieno D4, redução da liberação PAF-induzida de tromboxanos e leucotrieno. A PGE1 induziu, em estudos laboratoriais, não apenas relaxamento vascular e aumentos no fluxo sanguíneo, mas também efeitos metabólicos diretos que poderiam ser responsáveis pelos efeitos observados durante os tratamentos com PGE1.

Os resultados observados como: desaparecimento da dor de repouso, cicatrização de úlcera, remissão para um estágio anterior de doença arterial oclusiva (diminuição da claudicação intermitente) ainda são observados após o fim do tratamento de infusão.

Pacientes diabéticos respondem tão bem ao tratamento quanto não-diabéticos.

Propriedades farmacocinéticas Prostavasin é administrado via intravenosa ou intra-arterial. Ao preparar a solução reconstituída, o composto de inclusão (PGE1 - alfa-ciclodextrina) se dissocia nos componentes PGE1 e α-CD (alfa-ciclodextrina). Assim, a farmacocinética de ambas as moléculas são independentes.

A PGE1 é uma substância endógena com uma meia-vida extremamente curta. Após infusão intravenosa de 60mcg de PROSTAVASIN/2 horas em voluntários sadios, foram medidos níveis plasmáticos máximos cerca de 5pg/ml acima dos valores basais (valor basal de 2 a 3 pg/mL). Após cessação da infusão, a concentração caiu para os valores basais em 10 segundos (estimados).

Devido à curta meia-vida, as concentrações em estado estável foram alcançadas pouco tempo depois do início da infusão.

A PGE1 sofre biotransformação predominantemente nos pulmões. Durante a passagem pelos pulmões, 60 a 90% são metabolizados, onde os principais metabólitos são a 15-ceto-PGE1, PGE0 e 15-ceto-PGE0. Destes, o PGE0 é equipotente ao PGE1 em vários testes biológicos. Em experimentos com animais, a PGE0 foi 14% a 41% tão potente quanto o PGE1. Os outros metabólitos são menos ativos.

O PGE0 é encontrado no plasma e sua meia-vida é de 1 minuto (fase α) e 30 minutos (fase β). Após degradação oxidativa, os principais metabólitos são eliminados pela urina (88%) e fezes (12%) em 72 horas.

Contraindicações

Este medicamento é contraindicado para pacientes com:

• Hipersensibilidade ao alprostadil ou aos outros componentes da fórmula;
• Insuficiência cardíaca em classe funcional III ou IV (NYHA, New York Heart Association);
• Edema agudo de pulmão ou histórico de edema agudo de pulmão na vigência de insuficiência cardíaca;
• Doença Cardíaca Coronariana inadequadamente tratada;
• Estenose aórtica e/ou mitral e/ou insuficiência;
• Casos de arritmias cardíacas hemodinamicamente relevantes;
• Pacientes que tenham tido um infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral nos últimos seis meses;
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) severa ou doença veno-oclusiva pulmonar (DVOP);
• Pacientes com insuficiência renal grave (oligoanuria, TFG ≤ 29 mL/min/1.73m 2);
• Infiltração pulmonar disseminada;
• Diátese hemorrágica: local de sangramento ativo ou potencial, como gastrite erosiva aguda, úlcera gástrica e/ou duodenal ativa ou suspeita de hemorragia intracerebral;
• Hipotensão grave;
• Contraindicações gerais à terapia de infusão (como insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar ou cerebral e hiperidratação).
• Mulheres gestantes;
• Mulheres que estejam amamentando.

Prostavasin não deve ser administrado em pacientes com sinais de dano hepático agudo recente (níveis elevados de transaminases ou gama-GT) ou doença hepática grave conhecida.

Precauções especiais devem ser tomadas com pacientes de risco (vide "Advertências e precauções").

Este medicamento é contraindicado para uso em pacientes com hepatopatia.

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos.

Advertências e precauções

Os pacientes que receberem a infusão devem ser cuidadosamente monitorados durante cada dose. Verificações frequentes da função cardiovascular, incluindo a monitoração da pressão arterial, frequência cardíaca e equilíbrio de fluídos, e se necessário, uma medida de peso, pressão venosa central ou verificações ecocardiográficas devem ser realizadas.

Para evitar sintomas de hiperidratação, o volume de infusão não deve exceder de 50 - 100 ml / dia (bomba de infusão) e o tempo de infusão deve ser rigorosamente seguido. Antes de receber alta, uma condição estável cardiovascular deve ser estabelecida para o paciente.

Prostavasin deve ser utilizado com precaução em pacientes com antecedentes de doença gastrointestinal, incluindo gastrite erosiva; sangramento gastrintestinal e úlcera gástrica e/ou duodenal ou história de suspeita de hemorragia intracerebral ou outras condições de sangramento (ver seção 4. Contraindicações).

Recomenda-se precaução em relação a pacientes que recebam medicações concomitantes que possam aumentar o risco de hemorragia, como anticoagulantes ou inibidores da agregação de plaquetas (ver seção 6.1. interação medicamento-medicamento).

Esses pacientes devem ser monitorados rigorosamente para detecção de sinais e sintomas de sangramento.

Pacientes com insuficiência renal leve (TFG ≤89 mL/min/1.73m

• 2) e moderada (TFG ≤59 mL/min/1.73m
• 2) devem ser cuidadosamente monitorizados (por exemplo, equilíbrio de fluídos e testes da função renal).

Alprostadil não deve ser administrado através de injeção em bolus.

Pacientes que, em virtude da idade, apresentem propensão à insuficiência cardíaca ou doença cardíaca coronariana devem ser mantidos sob vigilância hospitalar durante um dia após o tratamento com Prostavasin.

Pacientes com edema periférico e disfunção renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dl) devem ser monitorados da mesma forma.

Categoria de risco na gravidez: C.

Prostavasin (alprostadil alfaciclodextrina) não deve ser administrado a gestantes ou mulheres em fase de lactação e em mulheres que tenham possibilidade de engravidar.

Prostavasin pode ter influência moderada sobre a capacidade de conduzir veículos e operar máquinas.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

A eficácia deste medicamento depende da capacidade funcional do paciente.

Interações medicamentosas

Interação medicamento-medicamento Uma vez que Prostavasin é, in vitro, um inibidor fraco da agregação plaquetária, deve-se ter cuidado com pacientes que recebam anticoagulantes ou inibidores da agregação plaquetária concomitantemente. Como Prostavasin pode aumentar o efeito de qualquer medicamento para baixar a pressão arterial (como medicamentos anti-hipertensivos, drogas vasodilatadoras), deve ser realizada monitoração intensiva da pressão arterial em pacientes que recebam esses medicamentos.

Cuidados de armazenamento do medicamento

Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteger da luz e umidade.

Desde que respeitados os cuidados de armazenamento, o medicamento apresenta uma validade de 24 meses a contar da data de sua fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas: pó liofilizado branco, higroscópico, em ampola de vidro transparente.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Posologia e modo de usar

Orientações para reconstituição do Prostavasin:

1. Efetue assepsia das mãos com técnica apropriada e calce um par de luvas descartáveis.

Efetue assepsia da ampola.

Sugere-se limpar o gargalo da ampola com algodão embebido em álcool 70%.

2. Segure a ampola com a marca vermelha para cima.

3. A ampola de Prostavasin é pré-cortada abaixo do ponto azul (sistema OPC = One Point Cut). O OPC deve estar entre os polegares. Pressione com os polegares (apoio no estrangulamento) e apoie com os indicadores (envolver parte superior da ampola).

Quebre a ampola com a mão protegida por luvas. Para quebrá-la deve-se segurá-la a 45º e forçar este ponto para trás.

4. A reconstituição (dissolução) do pó liofilizado de 1 ampola deve ser realizada com 2 mL de diluente.

Para dissolução sugere-se como diluente solução fisiológica 0,9%.

Aspire o diluente utilizando-se de seringa/agulha.

Introduza cuidadosamente o diluente aspirado dentro da ampola sem tocar as bordas externas, com o bisel voltado para baixo.

Não é necessário agitar.

Aspire a solução formada (pó liofilizado reconstituído com diluente) com a seringa/agulha.

5. O conteúdo aspirado deve ser diluído em bolsa de soro fisiológico de acordo com a via de administração.

Desprezar a ampola e os outros materiais (seringa e agulha) em recipiente adequado para coleta de materiais perfurantes/cortantes.

Nunca guarde material residual.

Para informações sobre administração/diluição em bolsa de soro fisiológico e recomendações de doses, ver informações a seguir:

Terapia intra-arterial com Prostavasin nos estágios III e IV Diluir o conteúdo reconstituído de uma ampola do liofilizado de PROSTAVASIN (equivalente a 20 mcg de alprostadil) em 50 mL de solução fisiológica.

A dose recomendada para terapia intra-arterial com Prostavasin é 10 mcg em 60 a 120 minutos, com o auxílio de uma bomba de infusão. Se necessário, especialmente na presença de necroses, desde que a tolerabilidade seja satisfatória, a dose pode ser ampliada para uma ampola (20 mcg). A dose é geralmente uma infusão ao dia. Na infusão através de catéter de demora, recomenda-se uma dosagem de 0,1 a 0,6 ng/kg/min, administrada com bomba de infusão por 12 horas (em torno de ¼ ou 1 ½ ampola de Prostavasin).

Terapia intravenosa com Prostavasin no estágio III Recomenda-se dissolver o conteúdo de 2 ampolas de Prostavasin (40 mcg de alprostadil) em 50 mL a 250 mL de soro fisiológico e administrar por 2 horas. Esta dose é administrada 2 vezes ao dia e.v.

Alternativamente, pode-se administrar 3 ampolas (60 mcg de alprostadil) no volume de 50 a 250 mL, infundidos em 2 horas, 1 vez ao dia.

Pacientes com insuficiência renal (creatinina > 1,5 mg/dl) Pacientes com insuficiência renal leve (TFG ≤89 mL/min/1.73m

• 2) e moderada (TFG ≤59 mL/min/1.73m
• 2) devem ser cuidadosamente monitorados (e.g. balanço hídrico e avaliação de função renal). O tratamento intravenoso deve ser iniciado com 1 ampola de Prostavasin, duas vezes ao dia. De acordo com o quadro clínico em dois a três dias a dose pode ser elevada até a dose normal recomendada devendo-se monitorar a função renal do paciente.

Para pacientes que necessitam de restrições líquidas como portadores de insuficiência renal e cardiopatias, o volume deve ser restrito a 50 a 100 mL/dia e as infusões devem ser administradas com bomba de infusão.

Pacientes pediátricos Alprostadil não é recomendado para uso em população pediátrica.

Mulheres em idade reprodutiva Alprostadil não deve ser utilizada em mulheres que possam engravidar.

Administração e duração do uso O efeito benéfico de Prostavasin ocorre geralmente após três semanas. O tratamento não deverá exceder 4 semanas. Se não se verificarem os efeitos desejados nesse período, interromper o tratamento.

Estabilidade A compatibilidade de Prostavasin com soluções de infusão foi investigada a 4ºC e a 23ºC usando concentrações de 0,16; 0,4 e 0,6 mcg de alprostadil/mL.

Os solventes utilizados foram: solução isotônica de cloreto de sódio, solução de glicose a 5%, solução de frutose a 5%, solução de dextrana a 4% (peso molecular médio 40.000), solução de amido de hidroxietil (HES) a 6% (peso molecular médio 200.000).

A estabilidade de alprostadil das soluções nas concentrações acima foi satisfatória por 24 horas entre 4ºC e 23ºC. A solução de infusão deve ser preparada imediatamente antes do uso. Por razões de segurança, ela deve ser usada em 12 horas após seu preparo.

Reações adversas

Dor, eritema e edema frequentemente ocorrem no membro recebendo a infusão durante a administração intra-arterial de Prostavasin.

Sintomas similares também ocorrem com a administração intravenosa. Esses efeitos adversos que são devidos ao fármaco ou à punção, desaparecem quando a dose é reduzida ou quando a infusão é interrompida. Independentemente da via de administração, ocorrem ocasionalmente: dor de cabeça, reações gastrintestinais adversas (por exemplo, diarreia, náusea e vômito), rubor e parestesia.

Raramente ocorre queda da pressão arterial, taquicardia, sintomas de angina, valores hepáticos elevados (transaminases), queda ou elevação na contagem de glóbulos brancos (leucopenia ou leucocitose), sintomas articulares, estados de confusão, convulsões de origem cerebral, elevação de temperatura, sudorese, vertigens, febre, reações alérgicas e alterações da proteína C reativa. O quadro retorna rapidamente à normalidade após o tratamento.

Houve relatos de hiperostose reversível dos ossos longos em um número muito pequeno de pacientes com mais de 4 semanas de tratamento.

Relatos de hiperglicemia (elevação do nível de glicose no sangue) associada com o tratamento com alprostadil têm surgido na literatura. Ainda, hipoglicemia tem sido relatada em pacientes pediátricos Um número muito pequeno de pacientes desenvolveu edema pulmonar agudo ou insuficiência cardíaca global durante o tratamento com Prostavasin.

A seguir são listadas as principais reações adversas observadas com alprostadil de acordo com sua frequência:

Distúrbios no sangue e sistema linfático Raro (≥ 1/10 000 a < 1/1 000): trombocitopenia, leucopenia e leucocitose;

Distúrbios do sistema nervoso central Comum (≥ 1/10): cefaleia;

Raro (≥ 1/10 000 a < 1/1 000): estados confusionais e convulsão de origem cerebral;

Frequência não conhecida: acidente vascular cerebral;

Distúrbios do sistema cardiovascular Incomum (≥ 1/1 000 a < 1/100): queda de pressão arterial, taquicardia e angina pectoris;

Raro (≥ 1/10 000 a < 1/1 000): arritmia e insuficiência cardíaca biventricular;

Não conhecida: infarto do miocárdio.

Distúrbios vasculares Não conhecida: hemorragia.

Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino Raro (≥ 1/10 000 a < 1/1 000): edema pulmonar;

Frequência não conhecida: dispneia;

Distúrbios gastrintestinais Incomum (≥ 1/1 000 a < 1/100): náusea, vômitos e diarreia;

Raro (≥ 1/10 000 a < 1/1 000): alteração de enzimas hepáticas;

Não conhecida: hemorragia gastrointestinal.

Distúrbios hepatobiliares Raro (≥ 1/10 000 a < 1/1 000): anormalidades das enzimas hepáticas Distúrbios da pele e tecido subcutâneo Comum (≥ 1/100 a < 1/10): vermelhidão, edema e calor local Incomum (≥ 1/1 000 a < 1/100): reações alérgicas (hipersensibilidade cutânea como rash, desconforto em articulações, reações febris, transpiração e calafrios);

Distúrbios gerais e/ou relacionados ao local da aplicação Comum (≥ 1/100 a < 1/10): dor e cefaleia; após administração intrarterial: sensação de inchaço e calor, edema localizado e parestesia;

Incomum (≥ 1/1 000 a < 1/100): após administração endovenosa: sensação de inchaço e calor, edema localizado e parestesia;

Muito raro (<1/10000): anafilaxia / reações anafiláticas;

Frequência não conhecida: flebite no local da injeção, trombose no local da ponta do cateter, sangramento localizado.

Durante a experiência pós-comercialização, foi observado que a reação adversa flebite (inflamação da parede dos vasos sanguíneos) no local da injeção ocorreu com incidência muito rara (<1/10000).

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

Superdose

Em caso de superdosagem de Prostavasin podem ocorrer os seguintes sintomas sistêmicos: queda da pressão arterial com taquicardia, síncope vasovagal com palidez, sudorese, náuseas e vômitos.

Sintomas locais no trajeto da veia infundida podem incluir dor, edema e vermelhidão.

Em casos de superdosagem ou sintomas de superdosagem, a infusão deve ter seu fluxo reduzido ou interrompido imediatamente. Em caso de hipotensão, o paciente deve ser colocado em posição supina e as pernas devem ser mantidas em posição elevada. Se os sintomas persistirem, devem ser realizados exames cardíacos e testes funcionais. Se necessário, devem ser administrados medicamentos para estabilizar as condições hemodinâmicas e circulatórias (por exemplo, agentes simpaticomiméticos). No caso de eventos cardiovasculares graves (por exemplo, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca), a infusão deve ser interrompida imediatamente e devem ser iniciadas medidas e tratamento de emergência.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações sobre como proceder.

Dizeres legais

MS – 1.0573.0576 Farmacêutica Responsável: Gabriela Mallmann - CRF-SP nº 30.138 Registrado por:

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Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.

Cabo de Santo Agostinho – PE

Venda sob prescrição médica